刘淑霞 李海香 谭敏珍

·临床护理· 儿科护理

新生儿导管相关血流感染的危险因素分析及护理对策

Risking factors of catheter-related blood infection among neonates and the nursing countermeasures

刘淑霞 李海香 谭敏珍

目的 探讨新生儿导管相关血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)发生的危险因素，并提出有效的预防措施。 方法 回顾性分析2011年6月-2015年6月新生儿ICU 196例留置导管患儿的临床资料，采用单因素分析及多元回归分析法研究新生儿CRBSI发生的危险因素。结果 新生儿CRBSI的发生率为14.4/千导管日；感染细菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占80.65%。诱发CRBSI的独立危险因素是使用脐静脉导管(UVC)及UVC留置时间≥7 d。 结论 新生儿发生 CRBSI的致病菌主要为来自体表的凝固酶阴性葡萄球菌，主要危险因素为留置UVC及UVC留置时间过长，临床可根据风险因素进行持续质量改进，减少CRBSI的发生。

婴儿，新生；导管相关血流感染；护理

新生儿导管相关血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)是指留置血管内导管的新生儿出现菌血症或真菌血症，抽取外周血液培养为阳性，伴有发热、炎症等感染表现，且排除其他相关的血行感染源[1]。新生儿CRBSI的临床发生率为0.93%～25.00%[2]，严重影响新生儿的存活率和生活质量。由于新生儿机体功能不成熟且免疫力低下，如果临床治疗、护理措施不得当，将极有可能发生CRBSI。为了解静脉内留置导管新生儿的CRBSI发生情况及高危诱发因素，本研究通过回顾性分析我院NICU 196例发生CRBSI的患儿资料，探讨其导管相关血流感染的相关因素，为预防和护理新生儿CRBSI提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月-2015年6月我院新生儿ICU收治的196例留置血管内导管12 h以上的新生儿为研究对象，剔除入院或转入48 h内发生CRBSI的患儿。

1.2 方法

在查阅相关文献的基础上，采用回顾性分析方法收集可能导致CRBSI的指标：性别、出生体质量、胎龄、导管留置时间、导管类型[经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、脐静脉导管(UVC)或中心静脉导管(CVC)]等内容。

1.3 评价标准

依据国家卫生和计划生育委员会《医院感染诊断标准(试行)》[3]和美国国家医院感染监测中心[4]的相关标准进行CRBSI诊断: ①有血管导管置管史; ②有感染的临床表现，如体温>38℃，伴或不伴寒颤、低血压等；③排除导管以外的感染源；④外周静脉或导管血培养阳性；⑤导管拔除后体温正常。CRBSI发生率=CRBSI管道例数/1 000留置管道总天数[5]。

1.4 统计学分析

在EpiData软件中进行数据录入。运用SPSS 22.0进行统计学分析，采用χ2检验、多因素Cox比例风险模型处理，计算风险比率(risk ratio，RR)和95%置信区间(95%CI)，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿一般情况

196例患儿，男108例，女88例；出生体质量1 100～2 661 g；胎龄29～36周；留置导管269例，其中先后留置2种管道患儿55例，先后留置3种管道患儿9例；留置UVC 135例，CVC 45例，PICC 89例；31例发生CRBSI，新生儿导管相关血流感染发生率为14.4/千导管日(31/2 156)；血培养致病病原体以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占80.65%(25/31)。

2.2 CRBSI的危险因素分析

2.2.1 单因素分析

将与CRBSI发生的相关因素进行单因素分析，结果显示出生体质量、胎龄、导管类型和UVC留置时间为CRBSI发生的相关危险因素。见表1。

2.2.2 多因素分析

将单因素分析中得到的相关因素纳入多元逐步回归Cox比例风险回归模型进行多因素分析，最后进入主效应方程的因素为导管类型和UVC留置时间。结果显示，留置UVC和留置UVC时间≥7 d是新生儿CRBSI发生的独立危险因素。见表2。

表1 新生儿CRBSI发生危险因素的单因素分析

表2 新生儿CRBSI发生危险因素的多元逐步回归Cox比例风险回归模型分析

3 讨论

3.1 新生儿CRBSI发生情况的相关分析

CRBSI的发生对新生儿的存活和生命质量造成严重的威胁。发展中国家新生儿ICU 2002～2005年的新生儿CRBSI平均发生率为7.8～18.5/千导管日[6]。本研究结果显示我院新生儿ICU新生儿CRBSI发生率为14.4/千导管日，感染率相对偏高，这可能与我院新生儿ICU病房环境和病床设置及医疗设施等方面不够完善且医护人员学历层次相对较低有关。因此，加强病区环境建设、及时更新医疗技术和设施及加强导管感染知识的培训是降低新生儿CRBSI发生率的重要举措。一种细菌在ICU病房中的感染率代表了发生该细菌感染的风险性[7]。本研究在对发生CRBSI的新生儿进行血培养时发现，80%以上的致病病原体为凝固酶阴性葡萄球菌，高于相关文献[8]报道的39.3%～59.0%。凝固酶阴性葡萄球菌是新生儿体表主要的常驻细菌之一，可能与穿刺留置管道过程中未严格无菌操作有关，也可能与留置过程中穿刺点的敷料更换不及时或者局部皮肤清洁、消毒不彻底有关。因而需加强对穿刺点周围的清洁、消毒，减少感染细菌的定植。

3.2 新生儿CRBSI感染的危险因素

单因素分析发现，新生儿CRBSI的发生与出生体质量及胎龄有关：入住新生儿ICU的新生儿大多为早产、低出生体质量或危重儿，其机体各组织器官功能尚未成熟，免疫功能相对低下，对外界疾病的抵抗能力不完善[9]。为了赢得抢救的先机，新生儿不得不接受血管内导管穿刺等侵入性治疗。但诸如此类的侵入性操作却破坏了新生儿本来就不完善的保护屏障，从而大大增加了新生儿CRBSI的发生率，严重影响患儿的疾病恢复。在危重新生儿的抢救中，UVC是主要的抢救治疗措施之一，UVC是在新生儿紧急情况下给药、输液及采集血标本的重要静脉通道[10]。相对于普通的静脉置管方式，UVC的置管操作相对简单、较容易留置、能避免反复穿刺、有效减少抢救准备时间，因此UVC是临床抢救新生儿最常用的静脉导管。但UVC置管属于侵入性操作，而且与UVC衔接的是脐静脉血管残端，衔接局部皮肤较难清洁、消毒。一旦穿刺衔接口消毒不彻底或者敷料未能及时更换，将极有可能导致CRBSI。本研究单因素及多因素分析结果显示，留置UVC及UVC时间过长是新生儿CRBSI的独立危险因素，需充分引起临床医护人员的关注。3.3 基于风险因素构建针对性的持续质量改进体系

持续质量改进能根据临床发生的具体问题提出相应的解决措施[11]。为了有效减少和预防CRBSI的发生，提出以下改进措施。①构建CRBSI高危人群预警护理提示系统[12]。本研究结果显示，低出生体质量、低胎龄、留置UVC及留置时间过长的新生儿是CRBSI的易感人群，临床护理工作中可以在床头卡、病历或护理记录等方面做醒目的标志或记录，做好预防工作。②合理留置深静脉导管，减少UVC的留置及留置时间。本研究及相关研究[13]结果均提示留置UVC患儿的CRBSI发生率远高于留置PICC或CVC的发生率，因此临床进行UVC穿刺前应全面评估新生儿的静脉血管，在不影响疾病治疗的前提下尽量减少UVC置管。另外，还需加强对新生儿病情的全面监控，把握拔管时机，缩短UVC留置时间。③加强UVC的消毒护理。由于UVC衔接的是脐静脉血管残端，全面清洁、消毒显得格外重要。清洁、消毒前需做好手卫生，严格执行无菌操作原则，同时局部消毒范围直径应>10 cm，确保脐带在无菌的环境中自然干燥结痂，预防脐部感染的发生。

综上所述，我院新生儿ICU新生儿CRBSI发生率相对较高，体质量、孕龄与其发生相关，而留置UVC及UVC留置时间过长是发生新生儿CRBSI的独立危险因素。临床护理工作中可根据风险因素提出有针对性的护理质量改进措施，以预防和减少新生儿CRBSI的发生。

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佛山市卫生局科研课题项目(编号：2014213)

528500 广东佛山，佛山市高明区人民医院新生儿科

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.026

2015-08-20)