江 霞 刘丽莎 黄志容 乐 胜 展思东

·临床护理· 诊疗护理

PDCA护理模式预防中心静脉导管相关血流感染的应用效果

江 霞 刘丽莎 黄志容 乐 胜 展思东

目的 探究PDCA护理模式预防中心静脉导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection ,CRBSI)的临床效果。 方法 选取急诊重症监护病房2014年9月-2015年9月收治的360例留置中心静脉导管的患者，将其随机分为对照组180例(采用常规护理模式)以及观察组180例(采用PDCA护理模式)。比较2组患者导管相关血流感染情况、住院天数、住院费用以及患者满意度。 结果 对照组发生导管相关血流感染5例，共检出4种病原菌，而观察组发生血流感染2例，共检出2种病原菌。观察组导管相关血流感染率低于对照组。观察组患者的住院天数和住院费用低于对照组，满意度明显高于对照组。 结论 PDCA护理模式可有效规避护理风险，提高护理人员的依从性，改变患者的不良行为，从而降低相关血流感染的发生率，进一步提高护理工作质量，创建和谐的医患关系。

导管插入术，中心静脉；PDCA护理模式；相关血流感染

近年来，随着医学技术地不断进步，单纯外周静脉导管已不能满足临床应用的需要，导管技术也在不断改进。中心静脉导管(central venous catheter, CVC)[1]是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留,可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。然而，导管相关血流感染、血栓、导管滑脱、液胸等并发症的发生严重影响患者的预后和康复，且导致患者住院时间延长以及住院费用增加，加重医疗负担[2]。因此，如何减少中心静脉导管相关血流感染的发生对患者的预后及生存质量起到至关重要的作用。PDCA循环是一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法[3]，是整体护理的深入,强调以人为本,增强了护理人员的责任感、沟通技巧、主动服务意识,通过计划-实施-检查-处理4个步骤来实行。我院将PDCA护理模式应用于预防中心静脉导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection, CRBSI)，取得了较为满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院急诊重症监护病房2014年9月-2015年9月收治的360例留置中心静脉导管的患者为研究对象。纳入标准：①患者行CVC穿刺,留置时间>48 h；②临床资料完整，医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①行CVC穿刺前已经发生严重感染；②应用激素、免疫抑制剂治疗的患者；③进行血液透析和器官移植的患者。将360例患者按随机数字表法分为对照组和观察组各180例。对照组：年龄14～95岁，中位年龄60岁；男性99例，女性81例；导管留置时间21～64d。观察组：年龄17～98岁，中位年龄57岁；男性94例，女性86例；导管留置时间23～65d。2组患者的性别、年龄、导管留置时间等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理模式，即按照操作流程进行中心静脉置管，常规消毒、维护导管，出现感染症状时遵医嘱给予抗感染治疗。观察组在对照组基础上采用PDCA循环护理模式，即通过“计划-实施-检查-处理”4个步骤进行护理，具体实施方法如下。①计划。全面了解和评估患者的具体情况，制定有针对性地解决方案，建立医院获得性血流感染相关数据，包括病原学检测以及发病率等，旨在监测和总结感染的危险因素，从而及时指导临床提供相关治疗方案，减少医疗资源浪费。②实施。对护理人员进行留置导管适应证、无菌操作培训，要求护理人员严格按照计划中所提出的针对性措施对患者进行护理。在实施过程中，采取第二人审核的模式，对操作进行监督、审核，保证措施的有效落实。预防导管相关血流感染需严格执行无菌操作，尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔，一般导管留置时间为2周，抗感染导管留置时间为1个月。③检查。制定考核标准，对护理人员无菌观念、消毒隔离措施、技术操作常规执行情况等进行考核统计，对护理结果进行评价。④处理。针对检查结果进行总结，发现实施过程中存在的问题和不足，将其作为下一步护理措施调整的依据，重新评估与改进，制定下一个新的计划，再次进行相应的实施、检查、处理过程，形成一个循环改进的良性过程。通过PDCA护理模式，不断发现护理工作在实践过程中的不足之处，使得护理工作更加完善。

1.3 观察指标

比较2组患者的住院天数、住院费用、导管相关血流感染[4]情况以及患者满意度。患者满意度评价[5]：①非常满意,即患者对护理服务非常满意且没有发生医疗纠纷; ②较满意，即患者对护理服务没有抱怨且没有发生医疗纠纷；③不满意，即患者对护理服务不满意，与护理人员发生争吵，甚至发生医疗纠纷。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者住院时间和费用比较

观察组患者的住院天数和住院费用低于对照组。见表1。

表1 2组患者住院时间和费用比较

2.2 2组患者发生导管相关血流感染情况比较

对照组发生导管相关血流感染5例， 共检出4种病原菌，观察组发生导管相关血流感染2例，共检出2种病原菌(表2)。观察组感染率低于对照组(P<0.05)。

表2 2组患者感染情况比较 (例)

2.3 2组患者满意度比较

观察组患者满意度明显高于对照组。见表3。

表3 2组患者满意度比较 (例)

注：2组比较，Z=-4.11,P=0.00

3 讨论

中心静脉导管在临床上应用广泛，是重症监护病房(ICU)不可或缺的医疗装置，作为患者输液、输血、营养支持和血流动力学监测通道的同时，也使患者处于CRBSI的高风险之中[6-7]。CRBSI已成为一个不可忽视的并发症，约90%的血流感染的发生与使用中心静脉导管有关，刘庆等[8]的研究显示CRBSI的感染率为5.21～8.87例/千导管日。因此，如何减少CRBSI的发生对患者的治疗护理质量起到至关重要的作用。

微生物引起导管感染的方式包括腔内和腔外[6]：腔外途径污染大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致；腔内途径污染包括血栓形成、接头及液体污染和内源性污染。在临床护理工作中，任何利用静脉导管进行诊断、治疗的无菌技术失误，均可使病原菌通过污染的接头或液体进入腔内定植。PDCA循环[7]是由美国著名的管理学家戴明于20世纪50年代提出的一种新的管理理念，又称“戴明环”，通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)的循环过程，使工作进行持续地质量改进，使工作质量不断地提高。在本研究中，我们将PDCA循环应用于护理工作中，依据计划-实施-检查-处理的过程，首先依据患者的个体情况、病情发展，制定相应的护理策略，而后在实施护理的过程中对每个循环实施的护理效果进行评估，再将评估的不足之处进行调整和改进，然后再应用于下一个循环过程中，从而使得每一个循环过程中的护理措施都有所改进，使护理质量不断提升，从而使患者接受到越来越好的护理，进而有效地配合治疗，达到更好地护理效果。本研究的结果显示，观察组患者的住院天数和住院费用低于对照组。对照组发生血流感染5例，共检出4种病原菌，而观察组发生血流感染2例，共检出2种病原菌。观察组感染率低于对照组，患者满意度明显高于对照组。在实施PDCA护理过程中，对护理人员无菌意识不清、专科技术不过关、操作流程依从性不高的问题进行了改善，从而使护理质量得到有效提升。

综上所述，PDCA护理模式针对留置中心静脉导管患者的情况采取科学合理的护理措施，可通过提高护理人员的依从性、改变患者不良行为降低CRBSI的发生率，有效规避护理风险，减少血流感染的发生，降低住院费用，有助于促进护理活动的顺利实施，有利于创建和谐的护患关系，进一步提高护理工作质量。

[1] 刘冰.循证护理在预防ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的应用.青岛：青岛大学，2013.

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[3] Kurai H.The management of catheter related blood stream infection.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39(2)：165-168.

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[5] Yamada M, Nakai K, Yamamichi K, et al.A Successfully Treated Case of Central Venous Catheter-Related Suppurative Thrombophlebitis of the Right Jugular Vein to the Superior Vena Cava Associated with Esophageal Cancer.Gan To Kagaku Ryoho.2015,42(7):855-857.

[6] Rabensteiner J, Theiler G, Duettmann W, et al.Detection of central venous catheter-related bloodstream infections in haematooncological patients.Eur J Clin Invest, 2015,45(8):824-832.

[7] Li HM.Report: Distribution and clinical characteristics of pathogenic bacteria causing catheter-related bloodstream infections.Pak J Pharm Sci, 2015,28(3):1163-1166.

[8] 刘庆，杨素玲.普通外科患者术后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的护理对策.中华现代护理杂志，2008，14(18)：2029-2031.

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[10] Hermon A, Pain T, Beckett P, et al.Improving compliance with central venous catheter care bundles using electronic records.Nurs Crit Care, 2015,20(4):196-203.

Prevention of catheter related bloodstream infection using PDCA nursing model

JIANGXia,LIULisha,HUANGZhirong,LESheng,ZHANSidong.EICU,CentralPeople′sHospitalofHuizhouCity,Huizhou516002,China.

Objective To explore the clinical effect of preventing catheter related bloodstream infection using PDCA nursing model.Methods Totally 360 patients to receive indwelling central venous catheter between September 2014 to 2015 in EICU were randomly divided into an observation group (n=180) given nursing based on PDCA model and a control group (n=180) receiving conventional care.The infection, hospital stay and cost, as well as patient satisfaction were compared between the 2 groups.Results Five bloodstream infections were found in the control group caused by 4 kinds of pathogenic bacteria, but only 2 infections were observed in the observation group caused by 2 kinds of bacteria.The infection rate of the observation group, together with the hospital stay and cost, was significantly lower than those of the control group, while the satisfaction of the former was significantly higher than the latter.Conclusion PDCA program can effectively avoid the nursing risks, improve the compliance of health staff, and correct patients' bad behavior, so as to lower catheter related bloodstream infection, improve nursing quality and create a harmonious doctor-patient relationship.

Catheterization, central vein; PDCA nursing model; catheter related bloodstream infection

516002 广东惠州，惠州市中心人民医院急诊重症监护病房

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.004

2015-10-22)