于艳慧　孟令瑞

连续外周神经阻滞术后镇痛的临床应用

于艳慧孟令瑞

连续外周神经阻滞术问世以来，被广泛应用于术后镇痛，而且在神经刺激器、超声定位等技术引导操作下提高了外周神经定位的准确性，罗哌卡因等新型局麻药的出现也不断地提高了药物使用的安全性。患者的自控镇痛技术的不断成熟使术后镇痛更容易进行管理。连续外周神经阻滞是一种操作简单、安全性高、镇痛效果好的术后镇痛方法并越来越引起患者和医生的重视。

外周神经阻滞术；神经刺激器；罗哌卡因；术后镇痛

对于患者来说术后疼痛会带来很多不利影响，甚至还会增强免疫系统的应激反应，不仅增加了患者伤口愈合的时间，而且延长了住院的时间，增加了经济负担。对此，缓解术后疼痛是医生重点研究的课题。本文从连续外周神经阻滞术的常用方法、外周神经定位技术、常用药物和给药方式进行综述。

1　连续外周神经阻滞用于术后镇痛的优点

连续外周神经阻滞通过在外周神经处留置导管，连续注入局麻药进行长时间神经阻滞，从而达到为手术部位提供长时间镇痛的目的[1］。和传统的术后镇痛方法相对比，连续外周神经阻滞具有以下几种优点。第一，减少了围术期患者药物的使用量以及相关副作用；第二，术后镇痛效果明显，对患者影响较小，有助于患者前期恢复；第三，血流动力相对稳定，对机体病理生理影响较小；第四，住院时间短，医药费相对减少。

2　连续外周神经阻滞的常用方法

2.1连续肌间沟臂丛神经阻滞镇痛

连续肌间沟臂丛神经阻滞常用于上肢手术的术后镇痛，患者仰卧采取舒服的位置，麻醉前30 min开放静脉通路，常规检测无创血压（Bp）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2），选择确定好穿刺点后进行常规消毒，以16 G或者18 G穿刺针由穿刺点向足端进针，如有异样感，退内针留置导管，回抽无血及气体，随后注入局麻药（根据手术使用时间再决定是否追加局麻药），术后再次回抽无血及气体，接一次性镇痛泵[2］。

2.2连续腰丛神经阻滞镇痛

连续腰丛神经阻滞镇痛常用于髋关节手术的术后镇痛[3］。使用神经刺激器使置管的成功率在85%～100%，操作时患者采取侧卧位，需手术的一侧在上方，髋关节屈曲，用穿刺针向髂棘连线后尾侧3 cm，脊柱外侧5 cm处垂直刺入，触及L5横突后，将针尖从横突上缘滑过，继续进针（观察患者股四头肌群收缩运动）直到股四头肌出现颤抖，则表明定位正确，置入导管5 cm，将导管固定后，开始注药[4］。

2.3连续股神经阻滞镇痛

连续股神经阻滞常用于大腿前部和膝关节手术的术后镇痛。操作时患者采取仰卧位，在腹股沟韧带下方扪及股动脉，在其外侧1～2 cm处刺入穿刺针，观察患者反应，如若出现异样感或者股四头肌颤搐，置入并固定导管后开始注入药物。

2.4上腋路阻滞

连续腋路臂丛神经阻滞最常用于前臂和手部手术的术后镇痛。操作时，患者取仰卧位，头部偏向对侧，患侧上肢向外伸展90°，接触到腋动脉博后，在腋动脉博最高点和动脉呈10°～20°角刺入穿刺针，直到出现刺破鞘膜的落空感，穿刺针随动脉博动而进行摆动时则表明定位准确，如果患者有异样感或者使用神经刺激器定位会更加准确。随后置入并且固定导管，然后开始注入药物。

3　外周神经定位技术

外周神经阻滞能否取得明显的术后镇痛效果的关键性因素就是准确定位穿刺。而传统的外周神经阻滞取决于患者针刺异感的出现，易使患者感觉不适并发生神经损伤。神经刺激器和超声定位以及经皮电极引导神经定位等引导技术为外周准确定位提供了良好的基础[5］。

3.1神经刺激器

神经刺激定位的机理：利用电刺激产生脉冲电流传送到穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，会导致混合神经去极化，其中运动神经容易去极化则会出现所支配肌肉颤搐，这样就可以根据肌肉的颤搐反应来定位，就不用通过穿刺针接触神经产生异样感来判定。和传统的外周神经阻滞技术相对比，其优势是：减少神经损伤；对于无法清晰准确说明异样感的患者也可以准确定位；提高神经阻滞的成功率。特别是可传导电流刺激器的使用，提高了神经刺激器引导下连续外周神经阻滞的置管位置的准确性，加快了起效时间，减少了术后局麻药的使用量，从而减少了患者的副作用。

3.2超声定位

超声定位技术可以直接观察外周神经及其周围神经组织，更直观的阻滞外周神经，操作者可以直接观察局麻药在神经外周的扩散情况和导管的置入位置。超声定位技术的优势在于能增加阻滞时间；减少局麻药的使用量[6］；对于无法使用神经刺激器的患者也能快速的定位并置入导管；成功率高、并发症较少。

3.3经皮电极引导神经定位

经皮电极引导神经定位是近几年出现的一种新的神经定位方法，有学者研究[7］，将22 G的神经阻滞穿刺针（电流为5 mA，仅针尖处有电流）垂直于皮肤，放置于腋动脉上方或者下方，适当用力，慢慢的进行滑动，直到该神经支配肌肉出现收缩，在肌肉收缩的当下逐渐将针尖处的电流调至最小。调节针尖处电流到2 mA后将神经阻滞穿刺针于垂直方向刺入皮肤。调节穿刺针的位置，确保针尖处电流在降至0.5 mA时仍然出现肌肉收缩的现象时注入局麻药。研究结果表明，经皮电极引导神经定位的准确率较高，操作者可以根据最小经皮刺激电流的大小估计相关神经与皮肤表面的距离，有利于准确的定位，减少患者的不适感。

4　常用药和给药方式方法

4.1常用局麻药

连续外周神经阻滞可以使用的局麻药包括布比卡因、利多卡因、罗哌卡因，其中最常用的就是0.2%的罗哌卡因。

4.2局麻药的辅助用药

连续外周神经阻滞常用的辅助用药包括肾上腺素、可乐定等。其作用是减少局麻药的使用量、减轻运动阻滞、提高镇痛效果。

4.3给药方式方法

连续外周神经阻滞的给药方式包括连续输注、患者自控镇痛等。较连续输注，患者自控镇痛更为常用。因为与连续输注相比，患者自控镇痛局麻药用量少，效果更明显，患者使用满意度更高[8］。具体方法是经导管给予相应预充量的局麻药后，连接一次性术后镇痛泵，内装0.2%的罗哌卡因，输注速度为5 ml/h，单次给药剂量（Blous）设为2 ml，镇痛时间24～48 h。

通过定位技术、药物选择和给药方式等方面研究在临床上的使用已逐步成熟，也取得了较好的疗效，但在神经阻滞的准确性和安全性等方面还能有较大的进步空间，例如，在药物的浓度、使用量、时间之间是否有更合适的搭配，神经阻滞的多种方法、药物、定位技术的联合使用效果会怎样，都需要进一步的临床研究，为患者提供更安全、有效的术后镇痛。

[1]赵峰，王丹丹，杨光，等. 连续腰丛神经阻滞或连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的比较[J］. 临床麻醉学杂志，2013，29（2）：152-154.

[2]兰飞，王天龙，马艳辉. 连续外周股神经阻滞用于老年肥胖患者全膝关节置换术后镇痛与功能康复的评价[J］. 中国现代医学杂志，2011，21（17）：2016-2020.

[3]倪文宗，李颖川，王爱忠. 超声引导下连续股神经阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用[J］. 上海医学，2012，35（4）：291-294.

[4]王爱忠，陈佳，江伟. 超声引导连续坐骨神经阻滞用于足部手术术后镇痛[J］. 临床麻醉学杂志，2009，25（9）：767-769.

[5]贺端端，贾东林，郭向阳. 超声联合神经刺激器引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的对比研究[J］. 中国微创外科杂志，2011，11（4）：304-307.

[6]邹天笑，胡小雪，何苗，等. 国产连续神经阻滞导管针在全膝关节置换术及术后镇痛的应用[J］. 同济大学学报：医学版，2015，36（6）：88-93.

[7]伊军，许莉，林惠华. 不同背景量连续胫神经阻滞用于跟骨手术术后镇痛的临床效果[J］. 北京大学学报：医学版，2016，48（2）：283-286.

[8]郝树兰，宋志永. 超声引导下小儿上肢手术神经阻滞及术后镇痛的临床观察[J］. 当代医学，2014，20（30）：26-27.

Clinical Application of Continuous Peripheral Nerve Block for Postoperative Analgesia

YU Yanhui MENG Lingrui Department of Anesthesia， Hulun Buir People's Hospital， Hulun Buir Inner Mongolia 021000， China

Continuous peripheral nerve block technique has been w idely used in postoperative analgesia， and improve the accuracy of localization of peripheral nerve in operation guide nerve stimulator and ultrasonic positioning technology， application of new local anesthetics appear constantly to improve the safety of drug use. Patient controlled analgesia technology continues to mature so that postoperative analgesia is more easy to manage. Continuous peripheral nerve block is a simple， safe， high safety and analgesic effect of postoperative analgesia methods and more and more attention to the patient and the doctor.

Peripheral nerve block， Nerve stimulator， Ropivacaine，Postoperative analgesia

R 614

A

1674-9308（2016）27-0051-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.27.034

呼伦贝尔市人民医院麻醉科，内蒙古 呼伦贝尔 021000