王清贤 段红莉 刘 炜 孙辰莹 张 静 闫 昕 欧阳晓慧 刘 一

刘玉洁教授治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心力衰竭的经验分析※

王清贤1,2段红莉2刘 炜2孙辰莹2张 静2闫 昕3欧阳晓慧4刘 一5

刘玉洁教授认为冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）合并心力衰竭的基本病机为本虚标实，临床常见证型有3种，分别是：心肾阳虚型，代表处方有真武汤、苓桂术甘汤；气阴两虚证，常用处方有生脉饮；气虚血虚兼血瘀证，常选用参芪丹鸡黄精汤加减。以此进一步来总结出刘玉洁教授治疗心力衰竭的思辨特点：治疗时辨证注重辨虚实，治疗分标本缓急，用药应注重顾护脾胃，始终将活血化瘀贯穿于治疗的始终，其对指导中医药治疗心力衰竭具有重要意义。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；心力衰竭；名中医经验；验案；中医疗法

心力衰竭简称心衰，是以心悸、气短、肢体水肿为主症的一种病证，多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。《内经》中无心衰这一病名，《金匮要略》提出了与心衰相关的“心水”“支饮”“胸痹”疾病的概念[1]。西晋王叔和于《脉经》首先提出“心衰”病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”[2]。1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准“中医临床诊疗术语”中指出“心衰”因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸、不能平卧、咳吐痰涎、水肿少尿为主要表现，并肯定了“心衰”的病名。

心衰相当于西医的慢性心力衰竭，是心血管病最主要的病死原因。它是由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，心脏排血量不足，致使组织血液灌注减少，难以维持组织正常代谢需要，以肺循环和（或）体循环瘀血为特征的一种终末期心脏病理生理综合征[3]。心衰是各种心脏类疾病最终走向病死的原因，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）所致心衰的影响效果已升至我国慢性心功能衰竭致死因素的第一位，对其进行研究是迫在眉睫的艰巨任务[4]。除了西医的常规治疗手段外，需寻求中医治疗上的突破。心衰常表现为心悸、胸闷、气促、咳喘、乏力、浮肿、紫绀，舌质黯或淡，脉沉细无力等症状，易反复发作，治疗难度较大，病死率高。

1 常见临床分型及辨证论治

刘玉洁教授采用中医治疗CHD合并心衰数十年经验相当丰富，经过多年临床实践将其分为3种证型，辨证进行治疗，现总结如下。

1.1 心肾阳虚证心主血脉的正常功能，靠心气心阳的温煦推动维持，而心病日久则导致气虚、阳虚，心气心阳虚衰，温运推动血液无力，产生瘀血，心阳虚往往与肾阳虚衰有关，张景岳谓：“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳不足，不能温煦心阳，则心阳无助。且心衰多起病缓慢，隐匿，根据中医“久病及肾”“穷必及肾”理论，心阳虚日久，心火不能下温肾水，亦必致肾虚，进而导致心肾阳虚，心血瘀阻，水饮泛滥，发为心衰。临床表现为心悸、气喘或不得卧，咯吐泡沫痰、畏寒肢冷、面肢浮肿，颜面灰白、口唇青紫、尿少，舌黯淡或黯红，苔白滑，脉沉弱或沉迟。治疗方法：温阳利水。方用《金匮要略》的真武汤联合苓桂术甘汤加减，炙附子8 g（先

煎1 h）、茯苓15 g、桂枝10 g、白术10 g、炙甘草6 g、白芍10 g、丹参30 g、生姜3片。水肿明显者加白茅根30 g、玉米须30 g；气虚明显加黄芪30 g、党参20 g；喘息明显加桑白皮30 g、葶苈子15 g；瘀血明显加川牛膝15 g、川芎10 g。方中炙附子、桂枝、生姜可温通心肾；茯苓、白术具有健脾利水之效；《本经》言白芍能“利小便”，既可利小便行水气，又能防止附子燥热伤阴；丹参可活血利水。《伤寒论》第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条亦云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”67条云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本症病机为心肾阳虚，阳虚则不能制水，寒水上犯，水气凌心。根据病机采用真武汤温肾阳利水，苓桂术甘汤健脾利水，脾肾同治，可使肾阳充足，脾以健运，水饮得以运化，诸症缓解。

1.2 气阴两虚证心病日久致心气虚，或本为阴虚体质，或长期应用利尿剂，致气阴两虚，气虚则不能推动血液正常运行，阴虚则导致心脉失其濡润，均可使血行不畅，使心脉瘀阻。《金匮要略》云“血不利则为水”，瘀血阻滞心脉，使肺脾肾三脏的水液代谢失常，水饮内停，水湿泛滥发为心衰。临床表现为喘促憋气，动则加剧，心悸、气短、疲乏，自汗或盗汗，口干，面黯红，舌红，少苔，脉细数无力，或结代。治疗方法：益气养阴、活血通脉。方用生脉散加减，西洋参8 g、麦冬10 g、五味子6 g、当归10 g、白芍10 g、桂元肉10 g、丹参30 g、郁金10 g、山萸肉20 g、炙甘草6 g。水肿明显加白茅根30 g、玉米须30 g，小便不利可联合猪苓汤；喘息明显加桑白皮30 g、葶苈子15 g；久病阴阳两虚加黄芪30 g、肉桂6 g。生脉散出自《医学启源》，原用于治疗暑热汗多，耗气伤液，久咳肺虚，气阴两伤证。方中人参大补元气，麦门冬补肺胃之阴，五味子可收敛耗散之气阴，敛肺气及心气。三药合用，具有补气益阴之功效；在本方基础上加当归、白芍可补血养阴，桂元肉、山茱萸、炙甘草补心气，益肾精；丹参、郁金具有活血利水之效。则气血充盛，心脉通畅，诸症缓解。

1.3 气虚血虚兼气滞痰瘀证心病日久，或心衰日久，心气不足，心血亦虚，无力推动血液正常运行，血行不利，瘀阻脉中，导致津液停滞成痰，痰瘀互结，《景岳全书》曰：“津凝血败，皆化为痰。”《血证论》曰：“瘀血积久，亦能化为痰水。”痰瘀又影响气血运行，加之患者久病，肝气不畅，致气滞血瘀，可进一步加重水湿痰饮内停，上凌心肺，发为心衰。其病机特点是虚实夹杂。临床表现为心悸、气短、咳喘不能平卧，胸脘痞闷，心情抑郁，痰白或黄黏稠，胁肋疼痛，颈部青筋暴露，下肢肿，面色晦黯，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀点，瘀斑，苔白腻，脉沉弦。治疗方法：益气活血、行气化痰。方用参芪丹鸡黄精汤原方，党参30 g、黄芪30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、黄精30 g、三棱10 g、莪术10 g、苍术10 g、白术10 g、青皮6 g、陈皮10 g、柴胡10 g、当归10 g、生地黄10 g、薄荷3 g（后下）、夜交藤40 g。浮肿尿少加白茅根30 g、玉米须30 g。本方为山西名老中医朱进忠先生经验方，本方治疗的病机为气虚血虚兼气滞痰瘀，根据病机用药，使气得复，气行瘀化痰消，心脉通畅，诸症缓解。

2 刘玉洁治疗心衰的临床思辨特点

2.1 辨病注重辨虚实心衰总的病机为本虚标实之证，本为心之气阴两虚或心肾阳虚，以气滞、血瘀、痰饮为标。本虚（心肾气阴阳亏虚）是心衰的病理基础，应贯穿于心衰的整个病理过程。标实（气滞、血瘀、痰饮）是心衰的主要病理因素，为本病发展过程中某一阶段的兼证。心肾阴阳气血不足可导致血瘀痰饮形成，而血瘀痰饮会进一步损伤心气心阳，两者互为因果，因此心衰患者多表现为虚实夹杂，一般病变急性期以标实为主，缓解期以本虚为主，因此应首先辨清疾病虚实，采取相应治疗法则，根据邪正关系或补或攻或攻补兼施。补虚重在益气养阴温阳，驱邪重在活血化瘀，行气化痰利水。以此为常，他法为变。

2.2 治疗注重标本先后心衰的病机为本虚标实，在疾病的不同时期，疾病的表现不同，缓解期以虚证为主，以心肾气血阴阳亏虚为主，兼以肺脾虚弱，临床表现为心悸、气短，胸闷，活动后喘息，口唇紫绀，轻度浮肿或不肿，纳差，舌质淡黯，苔白或腻，脉沉无力。急性期以痰饮上泛为主，临床表现为喘息，呼吸困难，咳嗽，痰多，浮肿明显，小便少，舌质淡黯，苔白，脉沉或浮数。因此在治疗心衰病时，应注重标本先后缓急，缓解期以治本为主，急性期以治标为主。《内经》云：“小大不利治其标”，尤其是对于水肿明显的患者，小便少时应采用急则治其标的原则，先利其水，待小便利而水肿消退后，病情缓解再图以缓治，以治其本。

2.3 重后天之本脾胃心衰主要病位在心，五脏皆有受累，尤其与脾胃密切相关，在治疗心衰的同时，要顾护脾胃，脾胃为气血生化之源，脾胃运化正常，气血充盛，才能助心气心血化生。另外，脾胃同属中焦，参与水液代谢，《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃功能正常，饮入之水才能正常输布与排泄，体内水湿亦可正常运化；反之，则水湿停留体内而生湿生痰，故《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”。因此，治疗心衰时应重视顾护脾胃，在用药方面应根据脾胃升降功能的生理特点，善用对药，如砂仁、白蔻仁、紫苏梗、生麦芽、枳壳、陈皮等一升一降，升降相因，脾胃升降功能正常，而杜绝生湿生痰之源。

2.4 注重活血化瘀心病日久，心肾阴阳气血具不足，血脉不畅，瘀血内停，《金匮要略》云：“血不利则为水”。水饮停聚，阻滞经络气血运行，血瘀与水饮又互相影响，因此在治疗时需重视活血化瘀药物的使用，轻症用丹参、郁金、当归；偏重采用三棱、莪术、桃仁、红花；兼水肿明显加川牛膝、益母草、泽兰等活血利水。活血化瘀药物应始终贯穿于治疗的全过程。现代医学研究证实，心力衰竭患者血栓栓塞性疾病的发病率呈逐年升高趋势，也是心力衰竭不可忽视的严重并发症[5]。辨证与辨病相结合，治疗心衰过程中活血化瘀药物是必不可少的。

3 结束语

刘玉洁教授认为，心衰乃为本虚标实之证，其本之虚心之气阴两虚或心肾阳虚，虚则运化不及，在此基础上产生气滞、血瘀、痰饮等病理产物。本虚是心衰的病理基础，始终贯穿于整个病理过程中，标实乃心衰的主要病理因素，为疾病发展过程中某一阶段的兼证。两者相互影响、互相转归、虚虚实实，致使病情缠绵难愈。在明确病机基础上，治疗时注重标本先后选择，根据疾病不同时期的不同临床表现，急则治其标，缓则治其本。用药时注重顾护脾胃，脾胃健运，则心血有其化生之源。心病缠绵日久，在治疗时适当加入一些活血兼有利水功效的药物，如益母草、泽兰、川牛膝等，有瘀化瘀，无瘀防瘀。在临床上将其常见证型分为三类，即心肾阳虚证、气阴两虚证、气虚血虚兼气滞痰瘀证；与之相对应的常用处方有真武汤合苓桂术甘汤、生脉饮、参芪丹鸡黄精汤，在此基础上加减用药，对指导中医药治疗心衰具有重要意义。

[1] 赵志强,毛静远.中医药在慢性心力衰竭治疗中的应用现状及展望[J].中华中医药杂志,2012,9(27):2254-2256.

[2] 张艳,王辰,白颖舜.中药干预气虚血瘀型慢性心衰治疗的增效减毒作用研究[J].中华中医药杂志,2013,1(28):83-84.

[3] 万杰.慢性心衰中西医疗效评价指标的相关性研究[J].北京:北京中医药大学,2014:3-6.

[4] 王敏.益气复脉注射液治疗缺血性心肌病心衰患者临床疗效[J].当代医学,2010,16(27):47-48.

[5] 王万铁,卢健,吴丽玲,等.心功能不全[M].7版.病理生理学,2011:3-8.

R541.4;R259

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.057

1天津中医药大学，天津 300193

2唐山市中医医院，河北唐山 063000

3河北理工大学，河北唐山 063000

4唐山市古冶区医院，河北唐山 063000

5河北省总工会北戴河工人疗养院，河北秦皇岛 066000

王清贤（1976-），硕士学位，在读博士，副主任医师。研究方向：名老中医经验传承研究

河北省中医药管理局资助课题“基于中医传承辅助系统的刘玉洁教授治疗胸痹心痛证治经验和用药规律研究”（编号：2015048）