徐雷明 赵宏胜

（1江苏省滨海县人民医院重症医学科滨海 224500；2南通大学附属医院重症医学科江苏南通 226000）

感染性休克患者中心静脉压与全心舒张末期容积指数的相关性研究

徐雷明1赵宏胜2

（1江苏省滨海县人民医院重症医学科滨海 224500；2南通大学附属医院重症医学科江苏南通 226000）

目的：通过观察感染性休克患者中心静脉压（CVP）与全心舒张末期容积指数（GEVDI），探讨CVP与GEDVI的相关性及临床应用价值。方法：采用回顾性分析的研究方法，选取2013年1月～2014年12月南通大学附属医院重症医学科收治的符合感染性休克诊断标准的56例患者作为研究对象，分别收集记录患者在入院后及不同治疗时段的CVP、GEDVI和心脏指数（CI）等血流动力学参数，探究CVP、GEDVI、CI之间的相关性，并进行分析。结果：早期目标导向治疗6 h时CVP的变化与GEDVI和CI的变化均存在相关性，P＜0.05；在感染性休克治疗12 h、24 h、48 h及72 h后，CVP的变化与GEDVI和CI的变化不存在明显的相关性，P＞0.05；感染性休克治疗期间，GEDVI的变化与CI的变化也存在明显的正相关性，P＜0.05。结论：CVP可作为感染性休克患者早期指导液体复苏治疗的可靠指标，但在治疗6 h后，CVP难以真实反映感染性休克患者的容量状态；GEDVI能准确地反映感染性休克病人的心脏前负荷，满足早期目标导向治疗快速达标的要求，采用GEDVI替代CVP指导感染性休克的液体复苏治疗是可行的。

感染性休克；中心静脉压；全心舒张末期容积指数；相关性

随着人口的老龄化、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用和更多复杂手术的开展，感染性休克的发生率呈逐年上升的趋势，它已经成为重症医学科（ICU）患者最大的死亡原因[1]。液体复苏是感染性休克重要的治疗手段，目前，在临床中中心静脉压（CVP）仍广泛应用于指导液体复苏治疗，但是有研究指出CVP不能客观反映心脏容量负荷状态，其临床应用价值备受争议[2]。近年来随着脉搏指示持续心输出量（PICCO）监测技术的开展，容量指标全心舒张末期指数（GEDVI）被越来越多的临床医师认可，有研究证实GEDVI可以比较准确地反映心脏前负荷。本研究通过对感染性休克患者CVP与GEDVI相关性进行了分析研究，以评价CVP指导感染性休克容量管理的临床价值，探讨GEDVI是否有可能替代CVP指导感染性休克患者的容量治疗，以期为感染性休克患者的治疗提供更可靠的临床参考依据。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月～2014年12月南通大学附属医院ICU收治的符合感染性休克诊断标准[3]患者56例为本次研究的对象，其中男性30例，女性26例；年龄27～93岁，平均年龄（66.23± 16.05）岁；APACHEⅡ评分8～42分，平均APACHEⅡ评分（25.36±8.07）分；原发感染部位：肺部感染18例，腹腔感染19例，肠道感染4例，胆系感染6例，重症急性胰腺炎3例，其他部位感染6例。

1.2 排除标准（1）失血性休克和心源性休克等；（2）影响PICCO准确性的情况[4]，如：急性冠脉综合征、严重心律失常、心脏瓣膜病变、心内分流、肺动脉高压和急性呼吸窘迫综合征等；（3）影响CVP准确性的情况，如应用高水平呼吸末正压（PEEP＞10 cm H2O）[5]、气胸和腹腔高压等。

1.3 研究方法所有患者均按照《2012成人严重感染和感染性休克治疗指南》[6]进行早期液体复苏。患者进入ICU后均在1 h内通过颈内或锁骨下静脉放置双腔静脉导管（7F，ARROW，美国），经股动脉放置PICCO导管（4F，Pulsion Medical Systems，德国），中心静脉导管和PICCO导管分别接压力换能器及内嵌PICCO模块的监护仪（Philips IntelliVue MP60，荷兰），并按照操作规范和流程进行CVP及PICCO监测。收集患者入ICU后、治疗6 h、12 h、24 h、48 h及72 h等6个不同时间点的CVP、GEDVI、CI等参数。

1.4 统计学处理采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，通过Pearson相关性分析来研究CVP、GEDVI、CI之间的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVP与GEDVI之间相关性入ICU后，CVP与GEDVI之间无明显的相关性（r=-0.032，P= 0.817）；治疗6 h，CVP的变化与GEDVI的变化存在弱相关性（r=0.279，P=0.037）；而在治疗12 h、24 h、48 h及72 h时段，CVP的变化与GEDVI的变化均无明显相关性（r值为-0.123～0.045，P均＞0.05）。见图1。

图1 不同治疗时段CVP与GEDVI的相关性分析

2.2 CVP与CI之间相关性入ICU后，CVP与CI之间无显著相关性（r=-0.065，P=0.636）；治疗6 h，CVP的变化与CI的变化亦存在相关性（r=0.475，P=0.001）；而在治疗12 h、24 h、48 h及72 h时段，CVP的变化与CI的变化均无明显相关性（r值为-0.062～0.151，P均＞0.05）。见图2。

图2 不同治疗时段CVP与CI的相关性分析

2.3 GEDVI与CI之间相关性入ICU后，GEDVI与CI之间存在显著的正相关性（r=0.636，P=0.001）；治疗6 h、12 h、24 h、48 h及72 h时段，GEDVI的变化与CI的变化均呈明显的正相关（r值为0.567～0.716，P均＜0.05）。见图3。

图3 不同治疗时段GEDVI与CI的相关性

3 讨论

现代医学对感染性休克生理病理的认识不断深入，目前认为感染性休克发病机制中最为重要的两个方面分别是组织灌注和炎症反应，它们之间存在着紧密的联系，改善组织灌注可以减轻炎症反应，反之组织灌注障碍的加重又会进一步加重炎症反应。合理的液体复苏是感染性休克的重要循环支持手段，通过液体复苏可增加有效循环血容量，改善组织灌注，减轻炎症反应，从而降低病死率[7]。但是盲目的液体复苏会带来心功能衰竭、肺水肿、脑水肿等严重并发症，甚至增加病死率[8]。因此，在临床工作中需要有一种理想的血流动力学监测方法及指标来指导液体复苏。

CVP是腔静脉进入右心房处的压力，在临床工作中常被用来间接反映心脏前负荷，但有学者发现CVP不能准确地反映心脏容量负荷状态，并对CVP在感染性休克的治疗中的指导意义与应用价值提出质疑。本次研究发现，在经过早期目标导向治疗后的6 h，CVP的变化与GEDVI、CI的变化存在着相关性，而在初始及其他治疗时间段CVP与GEDVI、CI均不存在相关性。由此可知，CVP可作为感染性休克患者初始及6 h内指导液体复苏的可靠指标，但在初始及6 h后，难以真实反映感染性休克患者的容量状态。在感染性休克早期，血管通透性增加、心肌功能抑制及血管收缩张力降低均可导致回心血流量降低，接下来会出现心排出量降低[9]。早期进行液体复苏时，随着CVP的升高和有效循环血量逐渐增加，心脏前负荷和心输出量也会得到改善，所以感染性休克早期CVP的变化与GEDVI、CI的变化是有一定相关性的，这与国内王助衡等[10]报道的观点相符。在心功能曲线中压力与容积之间并非简单的线性关系，而是呈曲线关系，在经过早期目标导向治疗后，大多患者已达复苏目标，此时心功能处于平台期，容量的少许增加可以引起CVP的大幅度升高，所以两者之间没有必然的关联。这说明在感染性休克患者治疗6 h后，CVP并不能准确反映机体容量状态。而且CVP的测量是静态的，易受多种外界因素影响，不能保证监测结果的稳定性和准确性，因此，在很多情况下CVP不能客观地反映有效血容量的状态[11]。

本次研究还发现，在感染性休克治疗期间，GEDVI与CI之间均呈明显的正相关。由此可知，在整个治疗过程中，GEDVI都能够准确地反映感染性休克患者心脏前负荷，可以作为观察和评价感染性休克患者容量状态的重要指标，与Sakka等[12]的研究结论一致。GEDVI是通过PICCO技术计算得出的容量指标之一，能够直接反映心脏舒张末期心腔的充盈状态，而且在GEDVI的监测过程中，不受呼吸末正压、心肌收缩力及顺应性等因素的影响，保证了监测的结果的稳定性和精确性。有大量研究证实，GEDVI评价心脏前负荷状态的效果明显优于CVP和PAWP等压力指标[13]，并显示出了较高的敏感性和特异性，已经成为监测危重症患者容量状态的理想指标[14～15]。

综上所述，CVP可作为感染性休克患者早期6 h内指导液体复苏的可靠指标，但在初始及治疗6 h后，CVP难以真实反映感染性休克患者的容量状态，而GEDVI能够更加准确地反映感染性休克患者心脏容量负荷的情况，能够满足感染性休克EGDT快速达标的要求，应用GEDVI替代CVP指导液体复苏是可行的，并可在临床推广应用。本研究采用的是回顾性研究的方法，且入选病例数相对较少，因而有一定的局限性。在今后的研究中，可设计前瞻性的随机对照试验，扩大样本量，并采用多中心临床试验，以进一步探讨CVP与GEDVI在感染性休克治疗中的应用价值。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.011