巫 坚 徐丽娜

（1.广州市公安局荔湾区分局刑警大队，广东广州510140；2.北京市丰台区公安司法鉴定中心，北京丰台100071）

颈内动脉血栓形成致脑梗塞活体损伤程度鉴定分析1例

巫 坚1徐丽娜2

（1.广州市公安局荔湾区分局刑警大队，广东广州510140；2.北京市丰台区公安司法鉴定中心，北京丰台100071）

对于外伤后一侧颈内动脉闭塞，造成对侧大脑大范围脑梗死，法医检验中较为罕见，尤其是活体损伤程度鉴定，在实际检验工作中，不仅要考虑外伤是否与颈内动脉闭塞具有因果关系，病程发展是否符合该损伤发展规律，还要考虑其他疾病是否参与，进行伤病参与分析，经过科学的论证及分析，对损伤程度作出一个让人信服的评定。

颈内动脉闭塞损伤程度伤病关系

1 简要案情

2015年11月12日22时许，广州市荔湾区光复北路720号对出路面发生一宗伤害案，伤者许某某受伤后倒地，伤者朋友呼“120”急诊出车，将伤者送往广东省中医院就行救治。次日凌晨2时许，伤者自行苏醒，并与家人一起返家，7时许家属发现其意识不清再次送往广东省中医院就行救治。

2 基本案情调查

案发前许某某有饮酒史，在路边与一骑三轮车的人发生纠纷，调阅路面监控显示，发生口角纠纷后许某某追打对方，对方在三轮车前拿起一个螺丝刀戳向许某某左侧颌面部，造成头颈部向右后方迅速伸展甩动，约十余秒后其右下肢失去支撑倒地。“120”到达后，许某某在急救车上已经苏醒过来。

3 病历资料

据2015年11月12日22时52分广东省中医院急诊病历记载：患者因“打伤头面部疼痛流血半小时”入院。半小时前被人打伤头面部，导致左侧脸颊部肿胀疼痛，左侧嘴角流血疼痛，伴呕吐胃内容物，非喷射状，当时无昏迷，无胸闷气促，无心慌心悸，无腹胀腹痛，呼“120”出车接来我院急诊就诊。Bp133/ 89mmHg，P100次/分。

据2015年11月13日11时6分广东省中医院入院记载：患者因“被发现意识不清4小时”入院。患者昨日夜间22时因酒后与人争执，被棍棒击中左侧颈部，当即倒地，倒地时头部未着地，由朋友呼“120”送我院急诊，急诊留观至今晨2时自行苏醒，意识尚清，可对答，可扶行，未予重视，由家属接回家中，当时未诉头痛，未见喷射样呕吐。今晨7时许被家属发现倒卧床上，意识不清，呼之不应，身上有呕吐物，二便失禁，未见肢体抽搐、牙关紧闭，急呼“120”送我院急诊，到诊时见神志不清，呼之不应，双侧瞳孔向左凝视，查头颅CT未见明确出血灶，左侧大脑半球脑沟消失，考虑左侧大脑半球大面积脑梗死收治入院。查体：Bp140/90mmHg。意识不清，烦躁，呼之不应，被动体位，查体不合作。左颧至左下颌肿胀，面积约15×15cm，肤色正常，质软，左嘴角下方见一长约1cm横行挫裂伤口，少许渗血，双侧鼻腔、口腔见少许血迹，未见活动性出血。双侧瞳孔等圆等大，向左凝视，可见眼球水平浮动，直径约3mm，对光反射迟钝。专科情况：颅神经检查基本不能配合。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力正常。诊断：大面积脑梗死（定位：左侧额顶颞枕叶，定性：左侧颈内动脉起始段—颅内段长范围闭塞）。

2015年11月14日广东省中医院手术记载：手术名称：颅骨切除减压术（左侧）。手术经过：全麻成功后，取仰卧位，头偏向右侧，头圈固定，作左侧额颞顶大问候切口，皮瓣翻向额部，肌瓣翻向颞部，作大小12cm×12cm骨瓣，见硬膜张力较高，悬吊硬膜，止血，弧形剪开硬膜，见硬膜下脑肿胀明显，以筋膜及颞肌减张缝合硬膜，止血，缝合头皮，结束手术。术后诊断：大面积脑梗死（左侧额颞顶叶）。

2015年11月13日广东省中医院头颈部CT检查报告：1）考虑左侧额顶颞枕叶大面积脑梗塞；2）颈椎退行性变；3）左侧嚼肌、胸锁乳突肌、皮下软组织及口咽左侧壁肿胀；左侧颌下腺前方类圆形混杂密度影，多考虑为血肿。

2015年11月13日广东省中医院头颈部CTA检查报告：1）左侧颈内动脉起始段-颅内段长范围闭塞；2）脑动脉硬化，管腔多发狭窄；左侧大脑中动脉为主，远端分支稀少；3）左侧半球大面积梗塞。（如图1所示）

图1 颈内动脉开始闭塞

图2 颈内动脉完全闭塞

2015年11月23日广东省中医院颈动脉彩色多普勒超声检查报告双侧颈动脉颅外段走行正常，双侧颈动脉内中膜层不厚，厚度均约0.6mm。左侧颈内动脉内径约5.3mm，内见低回声填充。CDFI：左侧颈内动脉起始部可见涡流信号，余左侧颈内动脉未见明显血流信号，左侧颈总动脉血流呈高阻改变。右侧颈动脉多普勒频谱未见明显异常。提示：左侧颈内动脉闭塞。

2015年11月13日8时53分广东省中医院血常规检验记载：白细胞16.78×109/L（参考值3.5～9.5×109/L），中性粒细胞百分比86.4%（参考值40～75%）。

2015年11月14日5时22分广东省中医院血脂检验报告甘油三酯6.09mmol/L（参考值0.55～1.70），总胆固醇5.34mmol/L（参考值3.38～5.20），低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L（参考值＜3.37）。

4 专家会诊

2015年12月24日中山大学附属第一医院影像科杨有优教授根据刻录有2015年11月13日广东省中医院许某某头颈部CT平扫与增强扫描的光盘提出会诊意见：左侧颈内动脉自颈总动脉发出后即几近全程完全闭塞。左侧大脑中、前动脉可见显影，但充盈欠佳，显影较为纤细。双侧前交通动脉、双侧后交通动脉、右侧大脑前动脉及中动脉、双侧大脑后动脉与基底动脉充盈良好。左颈总动脉、颈外动脉，右侧颈总动脉及分支未见异常。左侧大脑额顶颞岛叶及基底节区平扫密度减低体积稍大，增强后其动脉分支显著少于对侧，相应脑回脑沟减少，中线结构向右移位。可见第五脑室形成。左侧颌面部咀嚼肌周围软组织肿胀。影像诊断：1）左侧颈内动脉几近全程完全闭塞，原因多考虑血栓形成，相应供血之左侧大脑额顶颞岛叶及左侧基底节区梗死；2）先天性第五脑室形成；3）左侧颌面部咀嚼肌周围软组织肿胀，结合病史，考虑外伤所致。（如图2所示）

5 检验情况

初检：发育正常，意识不清，呼之不应，检查不合作。左嘴角外侧见一处大小为0.3cm× 0.1cm的创口，该创口创缘较整齐，创角钝，创周可见软组织充血，创腔内有淡黄色液体渗出，创壁光滑，深达皮下。左下颌角下方见一处范围大小为5cm×4cm的软组织肿胀区，质地软，皮温较周围高，边界不清。复查：表情淡漠，意识不清，双眼向左侧凝视，呼之不应。双侧瞳孔不等大不等圆，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射存在。四肢肌张力增高，肌力0级。左额顶部经左颞顶部至左耳上部见一处大小为30cm×1cm的半圆形瘢痕，瘢痕内可见残余缝线，该半圆形范围内颅骨缺失，头颅膨出。左嘴角外侧见一处大小为0.3cm×0.1cm的瘢痕。

6 讨论

颈动脉血栓是由于各种原因导致血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相黏集，在颈动脉中形成的固体质块。它可以引起局部动脉狭窄或栓子脱落，从而导致脑缺血性损害，具有高致残和高致死率的特点。

从法医学人体损伤程度鉴定的实际工作角度出发，可以把颈动脉血栓的成因分成3类：外伤作用导致的、疾病导致的以及伤病共同作用导致的。3类颈动脉血栓均可对被鉴定人身体健康产生严重损害甚至死亡，但鉴定结论却完全不同，极易引起鉴定纠纷；同时，因为活体损伤鉴定缺乏做病理组织学检验的条件，因此更应格外慎重。明确的外伤史（颈部外伤、伤后时间等）、完善的辅助检查（多普勒超声、介入造影、血液学检验等）可帮助我们做出正确的判断。

颈动脉血栓的发病机制尚不明确，多项研究表明，颈动脉粥样硬化是最常见的病因。颈动脉粥样硬化的许多危险因素同时也是颈动脉血栓的常见危险因素，常见危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、酗酒、精神和情绪因素、肿瘤、真性红细胞增多症、多发性动脉炎、抗凝血酶Ⅲ减少、缺铁性贫血、低维生素D及低镁饮食等。目前，有研究认为，颈动脉粥样硬化导致颈动脉血栓形成、脑梗死形成的机制是：斑块破裂是血栓形成的先决条件。因斑块内出血、溃疡导致颈动脉血栓形成，进而通过栓子脱落引起的远端动脉栓塞或严重狭窄引起的远端低灌注，最终导致脑缺血性损害。如颈内动脉突然斑块内出血合并血栓形成，可使原狭窄50%左右管腔迅速完全闭塞。

本例为颈部钝挫伤后发现颈内动脉血栓。自1872年Verneuil首次报道颈部钝挫伤引起脑血管疾病后，颈部钝挫伤一直备受重视。目前，有研究认为，颈部外伤导致颈动脉血栓形成的机制是：1）颈部血管位置表浅，没有骨的保护，血管损伤易发生；2）咽、颈部炎症时，颈部易粘连固定，受外力作用时无伸缩余地，可能导致颈部血管损伤；3）血管在外力作用下过度牵拉、挤压、屈曲及扭转，使血管内皮细胞损伤，局部反复出现血小板聚集、纤维蛋白和血细胞沉积，致血栓形成；4）对血管的机械性刺激可引起血管内皮细胞电荷发生变化，吸附血小板，促使血栓形成。

本例中，据伤者受伤经过，结合临床对该例伤者颈椎病变、血液及血管病变的发现，不排除其第一次倒地的主要原因系颌面部外力作用使头颈部向右后方迅速伸展甩动，瞬间加重了颈椎对其椎内血管的压迫，造成一过性大脑缺血，影响意识所致；亦不排除上述运动的同时，也造成了颈部大血管的牵拉，成为使原有病变血管损伤/血栓形成的始动因素或加重因素。

结合检验显示伤者有脑动脉硬化，管腔多发狭窄，血压高、血脂高等病理基础，认为伤者目前病情是由外伤和疾病共同作用所造成。根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2i条、第5.5.2g条及第4.3.2条，综合评定其损伤程度为轻伤一级。