肿瘤门诊护理风险因素分析及管理对策

2016-02-11杨惠莉

天津护理 2016年5期

关键词：门诊护士护理人员

杨惠莉

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

肿瘤门诊护理风险因素分析及管理对策

杨惠莉

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

肿瘤门诊；风险管理；护理安全

护理风险是指护士在护理工作及患者在接受护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。也有学者把护理风险称为风险事件，指护理工作中对患者、医院工作人员、探视者造成的损害，或被投诉的事件。将其分为4类，即差错事故、投诉事件、意外事件和护理纪律问题[2]。与普通门诊相比，肿瘤门诊患者生理和心理的特殊性、病情对家庭影响巨大，家属数量多，导致肿瘤门诊就诊区域环境复杂。相较于一般门诊的护理风险更高，护理工作强度和难度大，护理安全也难保证。护理风险管理是把发生护理安全不良事件的事后补救处理，提前为在护理安全不良事件发生前进行事前预防与控制，以降低护理不良事件发生的可能性，把消极补救转变为积极预防[3]。通过对门诊存在的风险因素进行分析，并制定整改措施，效果良好，现报告如下。

1 风险因素分析

1.1 门诊护理人员不足门诊就诊患者集中在乳腺癌、颌面耳鼻喉肿瘤、甲状腺头部肿瘤、骨与软组织肿瘤、肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、食管癌及泌尿生殖系肿瘤等科室。患者来自于全国各地，外地患者所占比例逐年增高。就诊年龄以40～60岁年龄组及女性居多，2015年门诊量108万人次，日接诊量近3000人次，年增长率为13.6%。在近5年增长幅度最高。卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则（试行草案）》，规定门诊按患者人数与门诊护士之比为100:1设编门诊护理岗位[4]。门诊护理人员只有17名，远低于设编要求，护士工作量大，无法满足现有工作安排（在完成门诊护士岗位职责的前提下做好高危患者陪同就诊及检诊，在患者等候期间提供相关健康教育知识及心理辅导、外地患者/急重症患者就诊绿色通道服务、办理 “门诊除痛病例”的晚期重症患者的居家访视等）。长时间超负荷运转，导致门诊护士容易发生职业倦怠，服务质量下降；部分肿瘤患者年老体弱或病情严重，因身体情况或长时间等候，易发生跌倒、晕厥等。2014年我院门诊共发生6例患者跌倒/晕厥事件。现有护理人力资源无法照顾到所有高危患者，容易导致门诊拥堵和意外事件的发生。

1.2 门诊护理人员肿瘤专科知识不全面肿瘤诊治专科医院门诊科室的分工较细，新的诊疗技术不断推出。初诊患者对于诊疗环境和流程不熟悉，对各项检查治疗的特殊要求不清楚，不知应挂哪个科室，不仅浪费时间，延误病情，甚至会错过最佳的诊治时机。

由于护理行为本身具有的局限性，加上患者的致病因素、病程、机体反应等在临床表现不尽相同，而且门诊护理人员仅对某一科室的护理措施熟悉，缺乏全科护理能力，对患者的咨询、指导工作不到位，使得门诊的护理服务与患者的需求之间存在较大的差距，易发生护患纠纷。2014年我院门诊共发生4例与此相关的投诉事件。

1.3 护理人员对肿瘤患者及家属的负性心理认知不足肿瘤门诊的患者相较于其他门诊患者存在着心理上的特异性。患者在就医过程中往往带有恐惧和抵触心理，情绪易波动，出现程度不同的负性情绪反应，其中最常见的是焦虑和抑郁情绪方面的心理状态[5,6]。初诊时易出现多面情绪的表现，即在排队候诊、缴费、检查时焦虑烦躁，希望能迅速确诊的迫切心理，在家人和朋友面前表现平静的强忍心态；被确诊时的极度恐惧心理；在复诊时如结果达不到预期的绝望情绪等。这些情绪的积累，容易引发患者自身意外和自杀、自伤等突发风险事件的发生。医护人员不能有效识别患者及家属的不良心理，沟通能力及技巧欠缺，缺乏对患者主动进行心理护理的意识，引起就诊满意度降低。如不合时宜的微笑、不经意的一句话语、过于简短的回答、不够专注的眼神等易引发患者及家属的不满，导致医/护患冲突。2014年我院门诊共发生10起沟通不良事件。

1.4 其他因素随着时代的发展，新的潜在的护理风险因素不断产生，如：新闻媒体把医疗纠纷作为“新闻点”。由于记者医学专业知识缺乏，患者是弱势群体的思维定势等原因，导致媒体对医院有很多负面的、带情感色彩的报道，使人们形成了不再信任医疗行业的心理，为医疗护理风险的发生起到了推波助澜的作用[7]；产生医患矛盾后实行举证责任倒置、患者享有对病情的知情权、病历复印权等增加了院方责任，客观上扩大了医疗风险。上述因素导致患者及家属维权意识过分增加，容易扩大就诊过程中的不满和不适，而护理人员缺乏对潜在风险的预见性和敏感性，对风险的解决缺乏及时应对措施。2014年我院门诊共发生5例相关不良事件。

2 风险管理对策

2.1 合理配置护理人员根据各时段的护理工作量，合理安排门诊各时段所需护理人数，门诊增加10名有一定护理基础的合同制聘用人员，缓解人员不足的压力。根据年龄结构及知识层次以老带新，合理配置。护士长加强巡查，及时掌握门诊动态和高峰时段流量，动态掌握变化特点。根据变化实行弹性排班，规避因人力资源不足引发的风险。如针对我院门诊流量第一的乳腺门诊，根据上午和下午专家门诊时间的分配比例，增加资深护理人员力量并聘用合同制人员进行分诊评估和采取微信等新网络新媒体手段宣教，提倡预约就诊、预约检查，缩短患者候诊时间，解决门诊患者滞留问题。

2.2 全面提升护理人员的专业护理能力

2.2.1 加强肿瘤门诊护理人员的专业化管理对护理人员以及

护理工作流程进行规范化管理，严格按照《优质护理服务评价细则》（2014年版）进行要求和考核，防止在工作中出现凭印象和凭经验的情况。根据工作需求修订门诊及外围检诊科室的岗位职责及管理制度，完善门诊护理质量考核内容及标准，完善护士操作技能考核的个案及标准，每季度对护理质量进行检查和考核，每季度召开外围护士的例会，传达护理部相关文件及制度，将质量检查结果进行反馈，征求意见及建议；制定科内及外围科室绩效考核表，成绩与年底述职考评相结合，内容包括：护理质量、考试成绩、礼仪服务、合理化建议、患者满意度、考勤、护理缺陷、参加培训次数等项目，以此将考核指标量化；按PDCA进行质量控制，坚持每周护理质量查房，加强对薄弱环节、高风险时间段服务连接点的管理，并加强质量检查。通过检查、监控、综合素质考评等，保证各项标准、措施切实落到实处。

2.2.2 提高护理人员的全科护理能力针对门诊疾病种类繁多、门诊护理人员全科护理能力欠缺的的现实，完善门诊护士到病房轮转的管理规定，提高护理人员的全科专业技能；请头颈科等具有学科代表性的科室主任为门诊护理人员普及肿瘤常见的临床表现和临床诊断新技术、新疗法等。加快门诊护理人员的医疗信息更新，有效进行鉴别分诊；鼓励护士参加院内外组织的各类继续教育培训及专题讲座活动，加强专科知识的学习；每季度按计划接受急诊护士专业知识培训。依据每位护士在工作中所表现的优势与特长成立4个管理组，即：教学组、科研组、宣传组和质量管理组，委以不同的工作任务，设定不同的工作职责，每组设组长，每月最后1周的周二由组长汇报进展及上交总结，以激发护士的工作积极性，促进门诊各项护理质量的提高。如教学组制定年度培训计划，每月按计划完成培训内容（每月2～3次），并以多种形式进行培训效果考核，考试成绩较去年提升10%。坚持每月1次读书报告会，更新个案查房方式，并在年初将每月读书报告及个案查房的护士名单进行公示。增加微信教学模式，将医院新开展的新技术、新知识、操作流程等发到门诊护理微信群，让大家在空闲时间进行学习。

2.3 加强护患沟通，强化心理护理措施

2.3.1 加强护患沟通在原有的基础上完善综合服务台的服务设施和内容，设立意见箱和意见薄，每月向患者发放护理服务质量调查表，建立信息反馈制度，根据患者及家属的反馈和第三方的问卷调查结果开展讨论，制定整改措施和奖惩制度；完善门诊各种标识，优化诊疗服务流程，在门诊大厅设置楼层分布图等，最大限度的满足门诊患者的就诊需求。

实施精细化管理，从护士语言、行为、护理过程抓起，关注细节，从小事做起。继续开展护理服务首问负责制,强化以诚信为基础的各项服务活动，提高护理服务质量。要求护理人员以饱满的工作热情接待每一位前来就诊和治疗的患者,不断改善服务态度,提高服务水平,以真诚的同情心关心患者。开展“角色互换，假如我是1名患者”活动，体验换位感受，改善护士态度，不断督促诊疗服务趋向完善。换位体验能设身处地为患者找出需要改进的地方，换位体验后形成的就诊感受能给大家最直观感受，服务观念的转变动力更足，成效也会更好。改变导诊护士的工作模式,让导诊护士主动迎接患者，主动询问患者，指导患者选择正确的科室就诊，为其提供准确快捷的导诊服务；实行“送一程”措施，协助残疾患者、老年患者完成就医过程，以严谨的工作作风增强患者对医院的信任感和安全感,使患者能以积极的心理状态配合检查和治疗。

2.3.2 将心理护理列入肿瘤门诊护理工作的重要内容肿瘤患者的心理护理最重要的基础是护理人员的爱心和高度的责任感。因此，作为肿瘤门诊的护理人员，要深刻认识到心理护理对肿瘤患者在诊治过程中的重要性。加强护理人员对心理学知识的学习,对肿瘤患者的心理有所了解，同时培养自身良好的心理素质,学会运用心理学的理论、方法和技术解决护理实践中的心理问题。工作中首先运用解释、保证、疏泄等语言技巧为沟通基础，其次是运用目光、表情、身教等非语言技巧，拉近与患者之间的距离，当患者或家属出现不理智行为以安抚态度对待，坚决避免产生冲突。强调人性化、个性化服务，确保患者的知情权、隐私权不受侵犯，减少护理风险因素。每季度更新门诊健康宣传栏内容，根据患者需求调整健康教育内容，使患者在就诊过程中能了解疾病的相关知识，减少内心恐惧，缓解压力，减轻烦躁情绪使患者在门诊感受到的护理工作的温暖和人文关怀,减轻患者的心理压力。

2.4 完善护理风险管理制度

2.4.1 严格按照优质服务标准进行工作，落实患者安全目标及已有的门诊服务流程及应急预案。严格执行缺陷管理制度，以《患者安全十大目标》为导向，每月组织全体护士进行质量安全事件讨论，形成人人参与质量安全管理的良好氛围，实现护理服务零投诉。积极开展护理质量“品质圈”活动，针对门诊就诊流程管理中存在的质量问题，制定相应的对策并实施，运用有效的管理方法，使门诊护理质量得到持续性改进。按照天津市护理质控中心制定的《优质护理服务行为手册》，组织护士培训、学习。继续完善护理部优质护理服务视频项目，规范护士的服务行为，提升护理服务质量。提升护理人员防范风险、发现风险、应对风险、及时纠正风险的能力，提高风险防范意识[8]。对门诊护理工作中可能出现的问题做到早发现、早处理，及时化解风险。

2.4.2 对门诊护理潜在风险进行评估，在此基础上有针对性制定各项应急预案。如门诊拥挤预案、就诊系统的故障预案、门诊意外伤害预案。各项预案中明确预警识别、报告部门、分级管理、呼叫联络以及应急措施以及保障等，定期进行演练；联合院保卫处及公安机关打击号贩子，创造安全就医环境；以完善的风险管理制度保障门诊护理工作的安全，使得门诊遇到突发事件时，能够及时有效处理[9]。

3 效果

2015年1至12月之间每个月在天津肿瘤医院门诊选取就诊病例50例，每月进行风险管理实施与上个月进行比较，对实施前后患者投诉情况及患者和家属对护理过程满意度进行调查，患者的门诊投诉率减少为3.6%。2015年患者及家属对门诊护理过程满意度达到95%，高于实施前2014年的

87%。跌倒/晕厥、因知识缺乏、沟通不良、其他因素导致的不良事件例数依次为2例、1例、3例、2例，低于2014年同类事件发生率。

4 小结

由于门诊患者的流动性较大，而且监控难度也相对较大，是风险管理的重点[10]。正确识别和避免危险因素，提高服务水平，保障护理安全成为门诊护理管理的重要内容[11]。完善风险管理制度的落实和深化，合理配置人力资源、针对肿瘤患者的特殊性，合理配置人力资源、加强护理人员的全科护理能力、将对肿瘤患者的心理护理作为护理重点工作等措施的实施，对确保门诊护理安全、提高护理服务质量、提升护理服务效率都起到了至关重要的作用[12-14]。

〔1〕李晓惠,周晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志,2005,40 (5):375-376.

〔2〕邹晓清.风险管理在临床护理质量管理中的运用[J].护理管理杂志,2003,3 (6):21-23.

〔3〕李丽.人性化管理在门诊护理管理中的应用[J].海南医学院学报,2011,9 (2):156-158.

〔4〕卫生部.综合医院组织编制原则（试行草案）[EB/OL].[1978-12-02].http:// www.people.corn.cn/item/fifgk/gwyfg/1978/407109197801.html.

〔5〕彭娟,周录娇,周航,等.100例肿瘤患者的抑郁焦虑情绪调查分析[J].重庆医学,2015,44(14):1949-1950.

〔6〕胡翠环,王志红,任海燕,等.癌症患者抑郁症相关因素调查分析[J].护理学杂志,2006,21(19):65-67.

〔7〕乔改红,王建宁.护理风险及其相关因素的研究进展[J].中华护理教育, 2009,6(9):420-421.

〔8〕丁玉霞.护理风险管理在门诊护理管理中的应用[J].中国医药指南,2013,11 (24):739-740.

〔9〕姚峥,安风梅,汉业旭,等.大型综合医院门诊患者安全管理实践[J].中国医院,2014,18(1):142-145.

〔10〕林碧兰.护理风险因素分析及管理对策[J].北方医药,2012,9(4):126-127.

〔11〕夏旭峰.风险因素管理在医院门诊护理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2011,27(18):66-67.

〔12〕吴琼,李秋洁,洪素,等.护理人员护理风险管理能力培养现状[J].中国护理管理,2014,14(8):855-857.