江雪莲,黄升云

(中国人民解放军一○五医院骨二科,安徽 合肥 230071)



循证护理在骨科压疮预防中的应用及对患者自护能力的影响

江雪莲,黄升云

(中国人民解放军一○五医院骨二科,安徽 合肥 230071)

目的：探讨循证护理在骨科压疮预防中的应用效果及对患者自护能力的影响。方法：采用随机数字表法将200例骨科卧床患者随机分为观察组(n=100)和对照组(n=100)。对照组采用常规护理，观察组采用循证护理干预。对比两组压疮发生情况，采用自护能力测定量表(ESCA)评价两组治疗后3 d和出院前自我护理能力，采用自制护理满意度量表评价两组出院前护理满意度。结果：观察组压疮发生7例(7.00%)，对照组为18例(18.00%), 差异有统计学意义(P<0.05)。出院前，观察组ESCA量表各维度评分和总分均显著高于对照组(P<0.01)；观察组护理满意度92.00%，显著高于对照组的82.00%(P<0.05)。结论：循证护理能有效降低骨科卧床患者压疮发生风险，提高患者自护能力和护理满意度。

压疮；骨科；循证护理；自护能力

压疮是指皮肤和皮下组织局限性损伤、破溃和糜烂，其发生与局部组织长期受压、血液循环障碍、组织缺乏营养等因素有关[1]。骨科手术后患者压疮多发生于骨隆突处，因该处无肌肉包裹或肌肉层相对较薄，缺乏脂肪保护[2]，同时患者需长期卧床，受压部位血液循环差，增加了压疮发生的风险[3]。文献[4]报道，医院获得性压疮发生率前3位科室分别为ICU、老年科和内科，其中住院老年患者压疮发生率为10%～25%。降低压疮发生率的关键在于预防，应用压疮危险因素评估表预测压疮危险程度是开展预防的关键步骤。循证护理是一种旨在为临床护理决策提供最优证据的护理干预措施。本研究针对骨科长期卧床患者实施循证护理干预，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年9月至2015年9月中国人民解放军105医院骨科收治的骨折患者200例为研究对象，卧床时间均≥14 d。依据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各100例。对照组患者中男性57例，女性43例；年龄24～80岁，平均(48.61±8.77)岁；股骨颈骨折29例，胸腰椎骨折25例，胫腓骨骨折22例，骨盆骨折14例，脊柱损伤10例；卧床时间14～65 d，平均(33.56±15.21)d。观察组患者中男性53例，女性47例；年龄26～78岁，平均(47.54±9.24)岁；股骨颈骨折31例，胸腰椎骨折24例，胫腓骨骨折20例，骨盆骨折17例，脊柱损伤8例；卧床时间15～65 d，平均(34.13±15.55) d。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

对照组患者住院期间采用常规护理模式，加强皮肤护理，避免局部刺激；定时翻身，定期换药；增加营养支持和按摩。观察组实施循证护理干预，具体方案如下。

1.2.1 循证护理问题确立 建立循证护理小组，组员统一接受培训，培训类容包括循证护理理论知识、数据库检索、循证证据的评价和分析等。结合骨科常见疾病临床处理经验和骨科压疮处理过程中存在的疑点、难点，通过检索数据库的方式确定压疮预防最佳护理证据。循证问题包括压疮危险因素评估方法、患者不同体位护理措施、压疮发生后应急措施等[5]。根据主题词在PubMed、Cochrane协作网，Embase、中国知网、万方数据库检索。检索范围包括骨科压疮预防、骨科压疮护理的系统评价和随机对照试验。根据检索结果分析得出，压骨科卧床患者压疮发生与长期卧床、缺乏肢体活动、年龄、伤口部位、卧床体位和营养状况等因素密切相关[6-7]。

1.2.2 循证护理方案制定和执行 (1)强化压疮预防意识：护理人员应提高对压疮的重视程度，密切监测压疮好发部位(骨隆突处、骨盆)皮肤状况，利用Braden Scale量表动态评估压疮发生的高危因素，包括感觉、潮湿、肢体活动、营养、力学等。合理选用压疮预防工具，根据患者具体情况选择海绵垫、气垫床、软枕、垫圈等。此外，护理人员还应该结合患者病情综合评估生命体征、血红蛋白、血糖变化、肢体肌力等。(2)完善压疮预防措施：由于皮肤受压超过2 h即可引起不可逆的组织损伤[8]，护理人员应定时帮助患者改变体位，每2 h翻身1次，改变身体受力点，同时给予背部软垫支撑。对于翻身困难的患者，应在受压部分用垫、垫圈等垫起，或者通过其它部位的肢体活动来改变受力点，减少局部压力。此外，护理人员注意患者肢体功能位摆放，增大受力面积，利于分散骨突部位压力、促进血液流动；避免床头抬高超过30°；确保压疮好发部位皮肤清洁，局部组织出现压红则应禁止按摩，避免继续受压。(3)压疮处理：护理人员熟练掌握压疮伤口分级原则和分泌物评估方法，根据评估结果制定护理计划。依据湿性愈合理论[9]，做好伤口减压、营养支持和清创处理，选择低黏附性、低消耗敷料。进一步完善压疮三级管理制度，护理人员动态监控和记录患者压疮风险。(4)护理健康教育：患者因长期卧床导致肢体活动受限，或者因疼痛等原因不敢翻身活动，存在紧张依赖的心理。护理人员应积极鼓励患者，取得配合；同时针对患者家属开展压疮防治宣教，指导并协助患者家属开展肢体活动、皮肤护理的方法。(5)加强营养支持：嘱患者进食富含蛋白、维生素且易消化的食物，增强机体抵抗力和自身组织修复能力[9]。

1.3 研究工具

记录两组住院期间压疮发生情况，并对比两组压疮发生患者创面愈合时间。压疮分级依据下述标准评估。Ⅰ期压疮：皮肤出现局限红斑，但皮肤完整。发红部位有疼痛，变硬，表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或发凉；Ⅱ期压疮：表皮和真皮肿胀，局部出现大小不一的水疱，皮肤发红、充血，组织硬结明显；Ⅲ期压疮：临床表现为浅度溃疡向深层发展，累及筋膜、肌肉或骨骼。创面呈现坏死状。运用自护能力测定量表(ESCA)评价两组治疗后3 d 和出院时自我护理能力。该量表包括4个维度43个问题，采用Likert 5 分值，得分越高提示患者自护能力越强。此外，于患者出院时，采用科室自制护理满意度量表评价两组护理满意度，分为非常满意、满意、一般和不满意4个等级，满意度=(非常满意+满意+一般)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包进行数据处理，计量资料进行正态性分析，满足正态分布且方差其性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，若不满足正态分布则以中位数表示，采用Wilconx秩和检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组压疮发生情况比较

住院期间，对照组压疮发生18例(18.00%)，其中Ⅰ级13例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例；观察组压疮发生7例(7.00%)，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级2例。观察组压疮发生率显著低于对照组(P<0.05)。压疮患者均给予积极清创，在综合评估皮肤压疮情况下，给予伤口局部辅料或药物应用。观察组7例患者创面愈合时间4～8 d，平均(5.12±0.61)d，对照组18例患者创面愈合时间5～11 d。平均(8.34±0.72)d，观察组创面愈合时间显著短于对照组(P<0.05)。

2.2 两组自护能力比较

治疗后3 d时，两组ESCA量表各维度评分和总分差异无统计学意义(P>0.05)。出院前，对照组自护技能、健康知识水平和ESCA总分较治疗后3 d时显著升高(P<0.05或P<0.01)，观察组ESCA量表各维度评分和总分均较治疗后3 d时显著升高(P<0.05或P<0.01)。组间比较，出院前观察组ESCA量表各维度评分和总分均显著高于对照组(P<0.01)(表1)。

表1 两组自护能力比较

*P<0.05，与治疗后3d 比较；#P<0.05，与对照组比较。

2.3 两组护理满意度比较

观察组非常满意29例，满意41例，一般22例，不满意8例，总满意度为92.00(92/100)；对照组非常满意20例，满意35例，一般27例，不满意18例，满意度82.00%(82/100)，观察组满意度显著高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

循证护理要求护理人员应用理论依据，结合临床情况和护理经验，在充分考虑患者诉求的前提下，制定出最合理的护理方案的过程[10]。骨科患者因手术或疾病多需长期卧床，导致局部皮肤受压且相对潮湿，其次因疼痛不愿翻身以及营养不良等也是引发压疮发生的重要原因。多数压疮是可以预防的，若局部组织已经出现不可逆损伤，其24～48 h 压疮发生风险将显著提高[11-12]，吴晔等[13]指出对压疮风险较高的骨科患者采取循证护理措施，需要建立在对患者病情充分评估的基础上。本研究中通过查阅资料收集预防压疮的最佳护理证据，动态评估不同病情患者病情并制定相关护理计划，循证护理过程中围绕导致压疮的高危因素开展干预措施。结果显示，观察组压疮发生率为7.00%，显著低于对照组的18.0%(P<0.05)，且观察组压疮患者创面愈合时间显著短于对照组，提示循证护理能降低骨科卧床患者压疮风险，促进创面愈合。此外针对患者因疼痛导致的不敢翻身的焦虑等，相应的健康教育和心理护理也给患者的恢复治愈提供了有利环境[14]。此外，本研究还发现，出院时观察组ESCA量表总分和各维度评分改善均优于对照组(P<0.01)。通过开展循证护理教育，患者能更为系统的掌握压疮相关知识和自我护理技能，进一步促进机体康复。

压疮管理是医院管理重要的组成部分，压疮管理制度应具备明确的疮管理目标和完善的监察、应激处理和培训措施[15]。结合本组患者经验，护理人员在骨科卧床患者压疮管理中应考虑：(1)如何引导护理人员重视压疮预防；(2)如何通过循证证据明确骨科卧床患者压疮发生高危因素；(3)如何动态评估压疮危险度；(4)如何取得患者及其家属配合。此外，严格的压疮登记报告制度和护士交接班制度也是降低患者压疮发生率的重要保证。

[1] 董玉花,郝玲玲.循证护理对膀胱全切原位回肠代膀胱术患者尿瘘防治及生活质量的影响[J].中西医结合护理(中英文),2015,1(4):77-80.

[2] 常红,唐翠芳.创伤骨科长期卧床患者压疮预防的护理干预[J].中国伤残医学,2013,21(12):246.

[3] Coleman S,Gorecki C,Nelson EA,etal.Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review[J].Int J Nurs Stud,2013,50(7):974-1003.

[4] 徐玲,蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研[J].护理学报,2012,19(5A):9-12.

[5] Pittman J,Beeson T,Kitterman J,etal.Medical Device-Related Hospital-Acquired Pressure Ulcers:Development of an Evidence-Based Position Statement[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2015,42(2):151-154.

[6] 张祥美,吴庆风,施秋萍.院内压疮产生的原因分析及护理干预[J].实用临床医药杂志,2010,14(20):64-66.

[7] 童玉梅,冯敏,肖秀丽.循证护理干预对降低胸腰椎骨折患者术后压疮与尿路感染的探讨[J].中华医院感染学杂志,2014,24(15):3834-3836.

[8] 何亚丽,何春梅.循证护理在骨科患者预防压疮中的效果观察[J].中国误诊学杂志,2010,10(11):2557-2558.

[9] 祝启兰.湿性愈合理论在压疮护理中的实践分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(22):128-129.

[10]Unbeck M,Sterner E,Elg M,etal.Design,application and impact of quality improvement theme months in orthopaedic nursing:a mixed method case study on pressure ulcer prevention[J].Int J Nurs Stud,2013,50(4):527-535.

[11]王晓燕.骨科患者发生压疮相关因素分析与护理对策[J].检验医学与临床,2013,10(13):1746-1747.

[12]张春丽.循证护理对预防骨折患者压疮的疗效研究[J].临床医学工程,2014,21(1):114-115.

[13]吴晔,李秀兰,陈雨梅,等.改良护理法预防腰椎融合术患者并发压疮的效果评价[J].实用临床医药杂志,2014,18(2):61-63.

[14]Holly C,Rittenmeyer L,Weeks SM.Evidence-based clinical audit criteria for the prevention and management of delirium in the postoperative patient with a hip fracture[J].Orthop Nur,2014,33(1): 27-34.

[15]汤新辉,谌永毅,朱小妹,等.压疮管理体系的构建与实施成效[J].护理学杂志,2015,30(12):65-66.

(学术编辑：陈路)

Application of evidence-based nursing in pressure ulcers prevention and its influence on self-nursing ability of orthopedic patients

JIANG Xue-lian,HUANG Sheng-yun

(No.2DepartmentofOrthopedics,No.105HospitalofPLA,Hefei230071,Anhui,China)

Objective：To investigate the value of evidence-based nursing in pressure ulcers prevention and its influence on self-nursing ability of orthopedic patients.Methods：A Total of 200 orthopedic bedridden patients were randomly divided into the observation group and the control group,with 100 cases in each group.The control group was given conventional treatment,while the observation group was applied with the evidence-based nursing.The incidence of pressure ulcers were compared between two groups.The self-nursing ability of patients was assessed by the exercise of self-care agency scale (ESCA) three days after treatment and at discharge respectively.The satisfaction of patients to nursing service was evaluated by self-made questionnaire at discharge.Results：The incidence of pressure ulcers was 7.00% (7/100) in the observation group,which was significant lower than 18.00% (18/100) of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The total score and score of each dimension in ESCA were significant higher in the observation group than those in the control group at discharge (P<0.01).The observation group had higher nursing satisfaction rate compared with the control group (92.00%vs. 82.00%,P<0.05).Conclusion：The evidence-based nursing is effective to reduce the risk of pressure ulcers,and to improve self-nursing ability and nursing satisfaction among orthopedic patients.

Pressure ulcers;Orthopedics;Evidence-based nursing;Self-nursing ability

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.036

2016-09-12

江雪莲(1986-)，女。E-mail：jiangxuel1986@foxmail.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.072.html

1005-3697(2016)06-904-03

R632.1；R473.6

A