周业红，邹圣强综述 王锐霞审校

气管切开患者吸痰护理的研究进展

周业红1,2，邹圣强3综述 王锐霞4审校

气道管理中，吸痰是影响气道管理效果最重要的因素。吸痰效果受吸痰管插入深度、负压值、操作技术、时机等多因素的影响，笔者对影响吸痰效果的相关因素进行综述，旨在提高吸痰效果，为临床护理工作提供理论指导。

气管切开；吸痰时机；吸痰深度

气管切开术（tracheotomy）是一种解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅的有效措施，由于患者呼吸道正常的防御功能受到破坏，呼吸道保温和保湿功能丧失，使分泌物变得黏稠，容易受外界细菌感染[1]，因此，气道管理对于气管切开患者尤为重要，而气道管理效果受吸痰操作的影响。吸痰操作是指用吸痰管通过气道将滞留在呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法[2]，是临床气道管理中最基本、最常规的护理操作[3]。该项操作主要针对临床上呼吸道分泌物多且无法有效咳嗽、咳痰患者，但在帮助其排出分泌物的同时，也会引发各种并发症，如气道损伤、感染、疼痛、动脉血气改变、脑血流量改变等，其安全性与有效性关乎患者切身利益[4]。影响吸痰安全性及有效性的因素较多，如吸痰时机掌握、痰液黏稠度、护理人员操作熟练度、不同深度气道黏膜脆弱程度、吸痰负压值、吸痰管插入气道深度等[5]。笔者将从吸痰时机、吸痰负压值、吸痰深度等方面进行综述。

1 吸痰指征

准确掌握气管切开患者吸痰指征至关重要，既要确保患者气道通畅，也要减少频繁无用的吸痰操作刺激所引起不良反应。根据指征不同，按需吸痰，一般气管切开患者出现以下情况之一均可进行吸痰操作：（1）肺部听及痰鸣音；（2）排除管道受压等其他原因引起的呼吸机气道压力突然升高；（3）出现呛咳反射；（4）出现呼吸窘迫；（5）已排除其他因素，患者脉搏氧饱和度突然降低2.00%；（6）患者主诉呼吸不适，需要吸痰[5]。对于重型颅脑损伤评分≤7分者，其吸痰指征较一般气管切开患者有所差异，除要求患者出现自主咳嗽、肺部听及痰鸣音之外，还要求其呼吸道湿化液累计量达11.0 ml，脉搏氧饱和度值下降范围达2.50%、呼吸频率波动至患者基础呼吸频率的17.65%及心率波动至其基础心率的7.75%，同时给予肺部震动排痰者于排痰5.5 min内完成最佳[6]。

张巧妮等[7]提出，气道压升高呼吸机出现报警、患者血氧饱和度下降可作为吸痰指征，能吸出大量痰液，改善其通气，但此时气道内痰液往往潴留较多，已严重影响到其通气效果，所以不宜作为最佳吸痰指征，而将听诊肺部痰鸣音配合以翻身叩背，不但能及时发

现气道内的痰液蓄积，且其清除呼吸道分泌物的效果也较好，可选作最佳吸痰指征。针对不同吸痰指征要考虑患者实际病情需要，提出针对性的护理措施，体现护理操作个性化服务，这也是护理学科进步的体现。结合临床实际工作，呛咳反射较好的患者可直接通过其出现呛咳反射进行吸痰操作，及时准确；对呛咳反射较差者，结合随时听诊肺部痰鸣音作为吸痰指征。

2 选择合适吸痰管及吸痰深度

2.1 选择合适内径的吸痰管 吸痰操作中选择大小适宜的吸痰管对确保吸痰效果至关重要。对于固定直径的吸痰管，输送至气道的负压水平由吸痰管大小和吸痰负压值共同决定，吸痰管的直径越大对通过气道的吸引压力的影响越小，效果较好；吸痰管过小，吸痰效果不佳。然而，吸痰管越大其引发的不良反应也越多，因此，建议在尽可能的情况下选用直径较小的导管，同时针对吸痰管选取的研究已趋于一致，建议用于成人的吸痰管外径应小于同时使用的气管切开套管内径或气管插管的50%，用于儿童的吸痰管外径应小于50%～66%，用于婴儿的吸痰管外径应小于70%[8]。

2.2 吸痰深度 根据呼吸道的生理解剖结构，气管上起环状软骨下缘，下至胸骨角平面，成年人长10～12 cm。气管在胸骨角平面的解剖位置分为左右两支为隆突，是人体气道对刺激最敏感的部位，触及时患者可出现剧烈呛咳，因此，吸痰时吸痰管插入深度应尽量符合人体呼吸道生理及解剖结构。文献[9]指出气管切开患者吸痰深度即为吸痰管尖端超过气管导管顶端，到达主支气管，刺激其出现咳嗽反射，促进人体深部痰液排出。然而，吸痰深度会直接影响吸痰效果，过浅不易损伤气道，但吸引效果不佳，过深吸痰效果理想，但易损伤气道，导致气道黏膜出血。为保证吸痰有效性与安全性，探索出一个适宜的吸痰深度仍是目前研究亟需探讨的问题。

2.2.1 浅部吸痰 2010年美国呼吸治疗协会机械通气患者气道吸痰临床实践指南(American Association for Respiratory Care，AARC)研究推荐使用浅部吸痰[10]，既吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端[11]。AARC指出当前无足够的研究数据表明深部吸痰优于浅部吸痰，基于无损伤性原则应优先考虑浅部吸痰[10]。

Maggiore等[12]提出与浅吸痰相比，深吸痰时血氧饱和度下降＞5%，心室收缩＞200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或心室收缩＜80 mmHg，气道黏膜出血在内的不良反应发生率更高，深吸痰组与浅吸痰组发生不良反应比例分别为59.50%和42.60%，差异有统计学意义；深吸痰组与浅吸痰组发生不良反应操作比例分别为12.40%和4.90%，差异有统计学意义。由此认为浅吸痰过程中血流动力学波动更小，黏膜出血、低氧血症等不良反应更少，推荐采用浅部吸痰法。儿童各器官发育不成熟，对心率、血压等血流动力学的短暂波动耐受性较差，因此对患儿来说浅吸痰更适宜[13]。对于重症颅脑损伤的患者，深吸痰时，颅内压的增高值明显比浅吸痰高，存在脑疝的风险。呼吸窘迫综合征患者本身就存在呼吸窘迫，容易发生肺泡塌陷，深吸痰的危险度更高[14]。因此对此类特殊患者而言，浅吸痰可能更安全可取。

但是，浅吸痰仅能吸除人工气道管道内或存在大气道内的少量痰液，仍有痰液蓄积于人体大气道内及深部气道内，无法有效吸除，同样影响患者通气效果。有研究提出浅部吸痰次数明显多于深部吸痰，频繁的吸痰次数同样会加重患者痛苦[15]。同时，俞琬如等[16]提出，频繁吸痰(≥8次/d)是引发肺部感染的一个重要因素。其原因可能在于浅部吸痰效果有赖于患者自身清理气道能力，包括气道中痰液量、咳嗽有效程度、觉醒水平等[11]。在临床中自我咳嗽能力佳、觉醒度高等，能较好的配合护士吸痰操作者可考虑浅部吸痰。

2.2.2 深部吸痰 AARC对深部吸痰的定义是将吸痰管插入气道遇阻力（气道隆突处）回抽1 cm[10]，而国内多数研究将回抽0.5～2 cm的深度均判定为深部吸痰[7]。深吸痰因其插入深度较深，既能够诱发患者咳嗽反射，更能有效清除坠积于气道深部的痰液，能显著减少呼吸机相关性肺炎发生率[15]。Gillies等[13]认为基于吸痰操作实用性原则应优先选取深部吸痰，因此，对处于昏迷状态，咳嗽反射减弱或消失，不能有效配合吸痰的患者，为保证气道护理质量，仍然推荐深吸痰。对于重型颅脑损伤患者，控制颅内压保证脑血流灌注防止继发性脑损伤是治疗重型颅脑损伤的一个重要原则，深吸痰诱发的咳嗽反射会明显升高患者颅内压[2]，所以对于需控制颅内压稳定的重型颅脑损伤患者，不宜选取深吸痰。此外，深吸痰由于插入深度较深，直接刺激主气管隆突，对隆突黏膜的损伤已成为不争的事实，所以，深吸痰的实用性，仍需进一步研究。

2.2.3 改良深部吸痰 改良深部吸痰具体深度目前尚未统一，有研究提出改良吸痰的深度即吸痰管插入深度超出气管插管（或气管套管）末端1 cm[14]，也有研究者主张将吸痰管插入到人工气道导管末端 1～2 cm 进行吸痰[17]，其深度可通过软尺直接量取气管插管的长度或气管切开导管的长度+连接部分的长度+1～2 cm 确定。也可通过测量胸骨上2～3 cm 处到气管插管或气管切开导管体外开口端的长度确定吸痰管插入的深

度[18]。毕娜等[6]提出的改良深部吸痰与深吸痰的区别主要在于其吸痰手法，即在吸痰管超过气管套管末端0.5 cm的位置减慢吸痰管插入速度，直至遇阻力，回抽，再进行吸痰操作。研究者普遍认为，改良吸痰深度结合了浅吸痰与深吸痰的优缺点，被认为是更合理、更可取的吸痰方式[11，14]。

胡亚玲等[11]认为，改良深部吸痰法尽量减少了吸痰管对气管隆突的刺激，减轻吸痰时患者的呛咳程度，既能有效清除肺内分泌物、保持气道通畅、预防肺内感染，又控制了颅脑损伤患者颅内压的稳定，对于需要控制颅内压水平的脑外伤患者应优先选用改良深部吸痰。但目前对于改良深部吸痰的具体深度尚不统一，研究数据较少，缺乏足够的理论支持，因此对吸痰管插入深度的研究，明确最佳吸痰深度，寻找既能够保持气道通畅，又能避免患者剧烈咳嗽，稳定其颅内压在安全限度内的吸痰方法，对临床具有重要的实践意义。

3 吸痰负压值

吸痰过程中负压值的选择至关重要，其大小直接影响吸痰操作的有效性及安全性。负压值越大，吸痰效果越好，但气道黏膜损伤越大。查阅国内外报道发现[10,19-26]，临床上对于成人吸痰所要求的负压值差异很大，迟凤玉等[19]动物实验显示，当吸痰负压＞188 mmHg时，在光镜和电镜下均有严重气道黏膜损伤并伴有黏膜的水肿坏死，提示吸痰负压值不宜超过188 mmHg，但动物与人体呼吸道结构存在一定差异，因此，该研究缺乏足够说服力。

2010年，AARC指出，安全有效的吸痰负压，即为能够达到保证吸痰效果的最小压力，新生儿吸痰推荐负压值应为80～100 mmHg，成人吸痰负压不超过150 mmHg为宜[10]。Yousefi等[20]指出，当吸痰负压值为100 mmHg与200 mmHg时，其吸痰前后心率与血氧饱和度的变化，差异无统计学意义，高负压组并不会对患者产生不良后果，研究结果提示其吸痰负压值选取200 mmHg更为合适，这与Yazdannik等[21]研究结果相一致。国外甚至有研究报道成人吸痰负压值的范围波动在75～170 mmHg[22]；我国《护理学基础》教材上设定吸痰范围为300～400 mmHg；我国卫生部颁布的标准成人吸痰负压值推荐为150～200 mmHg[23]；刘晓妍等[5]研究提出，为更好地平衡吸痰次数与黏膜损伤度，气管切开患者的吸痰负压值应控制在（212±48）～（354±33）mmHg为宜。

对于一些特殊患者，对吸痰负压值有特殊要求，林文娟等[24]指出重型颅脑损伤患者气管切开后宜采用121～150 mmHg负压进行气管内吸痰，其吸引时间相对较短，对小气道黏膜的损害较小，且吸痰效果较好，可相对减少吸痰次数，减少侵袭感染机会，尤其对患者颅内压的影响较小，较为安全有效[24]，与2010年AARC推荐成人吸痰负压值≤150 mmHg范围相符[10]。高力频等[25]在对低负压吸痰应用于脑卒中昏迷建立人工气道患者的效果研究中提出，降低吸痰压力对于脑卒中患者仍可实现有效的吸痰，维持其血压平稳，适用于脑卒中患者的气道管理。当患者发生肺部感染，使得呼吸道分泌物黏稠，而此时吸痰压力不够，极易导致分泌物吸引不充分，从而加重肺部感染，因此在并发肺部感染时不推荐使用低压吸痰[25]。此外，吸痰所需吸痰负压值会受痰液黏稠度的影响，痰液越黏稠所需负压值越大。沈梅芬等[26]根据痰液黏稠度不同选取不同吸痰负压值，Ⅰ度痰液选取负压值13.3～16.0 kPa（100～120 mmHg），Ⅱ度痰液选取负压值24.0～26.7 kPa(180～200 mmHg)，Ⅲ度痰液选取负压值33.3 kPa(250 mmHg)，但研究数据较少，还需进一步证实。

综上数据表明，国内外关于吸痰负压值的选取，差异较大，临床实践操作吸痰负压值选取缺乏有力的理论指导。在吸痰过程中吸痰负压值过小，气道内痰液难以被一次性吸净，频繁的操作又会增加患者痛苦，吸痰负压值过大，又易损伤患者气道黏膜，引起患者颅内压升高、气管痉挛、加重其低氧血症等不良反应。所以探索出既能保障吸痰效果，减少吸痰次数，最大限度地降低气道黏膜损伤的适宜负压值，为临床护理操作吸痰负压值的选取提供可靠的理论指导。

总之，气道管理的好坏直接影响患者的病情，而吸痰时机的准确掌握、吸痰深度及负压值均影响吸痰操作的安全性及有效性。将患者出现呛咳反应或听诊肺部痰鸣音作为最佳吸痰时机也受到越来越多研究者的认可，其临床实际意义较强。不同吸痰深度利弊不一，浅部吸痰安全性较深部吸痰强，但不能完全取代深部吸痰，改良深部吸痰效果逐渐受众多研究的探索，其安全性及有效性在一定程度上得到认可，但是目前研究提出的数据较少，改良深度也不统一，未来还需扩大数据进一步探索统一改良深度及其临床效果。吸痰负压值的选取国内外研究差异较大，且不同患者不同疾病吸痰负压值选取存在差异。此外，以往研究中对改良深部吸痰的适宜吸痰负压值研究尚未出现，有待进一步的研究，提高护理质量，落实以人为本的护理理念。

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（2016-07-25收稿 2016-10-25 修回）

（责任编辑 宋宫儒）

Research progress on nursing of sputum suction in patients with tracheotomy

ZHOU Yehong1,2, ZOU Shengqiang3, and WANG Ruixia4. 1. Specialty of Nursing Management, Zunyi Medical University, Zunyi 563003, China; 2. Department of Nursing, The First People's Hospital of Zunyi，Zunyi 563002, China； 3. Faculty of Disaster and Emergency Medicine, School of Medicine, Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 4. Department of Nursing, The Affiliated Hospital of Guizhou Medicine University, Guizhou 550003, China

Suctioning is the most important factors that influence the effect on airway management. There are many factors effect on the results of sputum suction, such as the depth of catheter insertion, the negative pressure suction, the operational technique and the timing of sputum suction. This paper has reviewed the related factors influencing the effect of sputum suction, hopefully enhancing the efficacy of suction and providing evidence for clinical nurses.

tracheotomy; suction timing; suction depth

R471

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.015

周业红，硕士研究生在读，E-mail：1204599837@qq.com

1. 563003，贵州省遵义医学院护理管理专业；2. 563002，贵州省遵义市第一人民医院护理部；3. 212005 镇江，江苏大学医学院灾难与急救医学系；4. 550003，贵州医科大学附属医院护理部

王锐霞，E-mail：630390427@qq.com