选择式目标管理在医院医保管理中的应用

2016-02-06李男君江苏省盐城市第一人民医院医保办江苏盐城224001

中国卫生产业 2016年15期

李男君江苏省盐城市第一人民医院医保办，江苏盐城　224001

选择式目标管理在医院医保管理中的应用

李男君
江苏省盐城市第一人民医院医保办，江苏盐城224001

选择式目标管理是目标管理的重要模式之一，而选择式目标管理的关键又是逐级选择与分解目标，并有序实施监控和适当的指导。在医疗改革逐步实施的过程中，将选择式目标管理模式应用于医院医保管理中，将对医院科学发展具有非常重要的意义。同时在医院医保管理中，应用选择式目标管理，可促使医院医保管理更加具有科学性和规范性。该文系选择式目标管理在医院医保管理中的应用进行论述。

选择式目标管理；医保管理；应用

［Abstract］The selective target management is one of the important models of target management，but the key of the selective target management is selection stage-by-stage and target decomposition，orderly monitoring implementation and appropriate guidance.The application of selective target management model in the hospital medical insurance management in the course of the gradual implementation of medical reform will be of very important significance to the scientific development of hospitals.At the same time，the application of selective target management can promote the hospital medical insurance management more scientific and normative.The paper discusses the application of selective target management in the hospital medical insurance management.

［Key words］Selective target management；Medical insurance management；Application

目标管理（Management by Objective，简称MBO）是一种科学的管理方法。这种管理理念最初出现在《管理实践》中，其关键点体现在重视管理行为的最终结果，而不是行为的过程。在管理的过程中非常重视以人为中心，肯定人的主观能动性。在经济持续发展的过程中，目标管理模式广泛应用于企业管理。目标管理实施的步骤主要分为设置目标、实现目标过程的管理、测定和评价成果三个阶段。目标式管理作为一种先进的管理理念，随着其应用范围的扩大，目标管理开始逐渐应用于医院医保管理中。

1　医院医保管理的现状

首先，医保费用增长速度逐步加快。除就医患者数量增加因素外，随着人口平均寿命的延长，人口老龄化的现象加剧，因此，在就医患者中，老年患者数量逐年增加。老年人的机体功能逐步衰退，基础性疾病较以前增多，病情相对复杂，容易发生各种并发症，增加了疾病诊疗的难度，导致医保费用较多；随着医学科学的不断发展，各种新项目、新技术的开展，致使医用耗材的量也在不断增加，如心导管介入、外科各种补片、人工关节、弹簧圈等高值耗材的使用使医疗保险的费用迅速增加；由于社会群众对优质医疗资源的需求不断提高，包括一些不合理的医疗需要导致过度诊疗引起医疗费用增加；同时，在政府补助不足的情况下，少数医院出现的逐利行为，出现过度检查和治疗增加了医保管理的费用［1］。在临床工作中，医院医保管理费用增加的主要项目集中在药费、大型检查费、高值耗材费等方面。

其次，医保政策执行和落实不到位。在研究分析医保政策执行的时候，最终的考核结果并未达到合格的标准。医疗政策执行状况如何，将直接影响医保费用的控制情况。分析医保政策执行情况，主要原因为传统惯例方法并不能调动医务人员的积极性，全员参与的意识不强，管理人员执行医保政策时，往往不能主动分析问题解决问题，而是等问题出现了以后，才会被动地处理。在管理过程中，管理者与被管理者往往本身就是一对矛盾，有的被管理对象在管理活动存在抵触情绪。在管理过程中，传统的被动的经验式管理方法，往往缺乏科学性、前瞻性，实时监控能力较差，不注重流程管理和把握环节质量，而注重终末的回顾总结，在发现问题的时候，已经发生后果，损失难以挽回。

2　选择式目标管理方法的实施

具体来说，在医院医保管理工作实施的过程中，选择式目标管理方法实际的实施状况是其核心与关键的部分。

2.1制定目标

医院在医保管理工作实施的过程中，采用选择式目标管理方法，就需要与全医院的临床科室、信息以及物价等于医保工作有联系的部门做好必要的宣传工作，制定目标，并与之讨论商量，制定一致、设定共同的目标。目标一：根据往年的医保费用盈亏的实际情况，将医院保费控制在可控的范围内，这样就不会对医院可持续发展产生任何的影响。根据医院科室的具体情况，制定各科人均医保费用，制定的医保管理目标更细化和明确，随后总结年目标，将年目标分化成月目标，按月控制医保费用［2］。目标二：要求医务人员熟悉、遵守医疗保险的相关政策，认真执行，落实各项医保政策。以期能够保证医疗服务质量，能够保证参保人的利益，让参保人满意。就社保局对医院医保工作考核达标成绩来看，应当超过90分。根据医保政策执行的具体情况，要求各科室给出具体的量化指标，以保证高质量地完成医保工作。

2.2目标实施流程与具体操作

首先，医保管理工作人员在践行目标式管理的时候，仍旧采用原来制定的内部管理制度与科室的具体要求、奖惩制度、考核标准。但是在实际的工作中需要不断强化目标，加强目标管理。医保管理工作人员每半月需要统计各科室医保患者的费用与自费率，将科室目标与对比的最终结果反馈给和各科室的主任与护士长。如果在实际中发现与科室目标存在差异，就应找出具体的原因加以分析，可控的部分应及时纠正，不可控因素应做好登记备案。其次，医保管理人员在践行目标式管理的过程中，应到各科室视察，同时向临床科室医护工作人员讲解医保政策、医务人员严格执行医保政策的意义和目的，促使医务人员能够在观念上达成共识。如，医师在给参保患者使用医保范围内限制性药物的时候，出现定义错误，导致本可以享受医保报销待遇由于医生判断失误让患者自费，或者是本来不享受医保报销政策的，反而可以报销。这样的情况出现就不能保证患者的自身利益和医疗保险的公平性。而这种现象的主要原因就是医师对“限肠外使用”“限中、重度肝脏损害”等定义不理解，或不同医生有不同的理解［3］。针对这样一种情况，临床医师应当咨询营养科、感染科专科医生指导医生了解用药时的准确定义，这样就可保证参保患者的利益。医保管理工作人员如果在实地考察的时候发现存在遗漏的现象，应及时提醒，并向患者做好解释补签名。如果检查的时候发现有医生三次使用自费药物而没有让患者本人签名，在医院的局域网内通报批评。再次，加强与药剂、医疗质量科室的定时沟通，了解医保患者治疗、检查与用药的实际情况。如若发现不合理的现象，及时干预。并协同医务科室开展临床路径规范医疗行为。对于同一类疾病10 d内再次住院的患者，医保管理人员应跟踪了解具体的情况。如果发现患者存在分解住院的情况，提醒医生以此避免。如果确实是由于病情反复变化需要再次住院的，应当让医生填好再次住院登记表，并做好说明。另外，医保管理工作人员还应当注意一次住院时间比较久的患者。医保工作人员可亲自来到患者病床了解情况，并与医生沟通，查看患者病例。对于符合出院而不愿出院的患者采取相应的干预措施，向患者讲解医保的相关规定，鼓励患者出院回家休养或建立家庭病床。这样就能够缓解医院住院床位紧张的问题，还能够保证医疗保险基金的合理使用。最后，根据目标式管理的实际情况，可面向全院医生与护理管理人员展开医保知识培训。组织医生了解医保知识考试。针对医保政策执行存在问题的科室，费用控制不理想的科室，应当分析具体的原因，发现问题后，有针对性地以科室为单位进行培训授课。

2.3评价目标

无论是从目标式管理落实的实际情况，还是目标式管理所取得的效果，目标式管理在医院医保工作实施的过程中，其指标完成率明显提高。通常情况下，在评价科室医保工作达标率的时候，主要从这么几个指标来考察，即人均费用、自费、报销比例、合理医疗、出入院指征掌握、医保知识考试、自费告知与签名等［4］。相对比选择式目标管理实施前，各项指标完成效率显著改善。而这也充分说明，医院医保管理工作开展的过程中，践行选择式目标管理方法，对改善医院医保管理现状具有非常重要的意义。且由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理目标，对全院各相关科室的医保培训、医保政策及医保协议的执行、医保费用的使用等目标完成情况进行检查和考核，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题，计算目标管理得分，纳入医院目标管理，与科室绩效挂钩。每月将考核情况反馈到医院局域网内，对考核中发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。

3　选择式目标管理在医院医保管理工作中践行的效果

在医疗卫生事业竞争日趋激烈的情况下，目标管理对医院医保管理工作的实施具有非常重要的意义。具体来说，选择式目标管理在医院医保管理工作中的践行主要立足于这么几点。首先，目标管理方法在医院医保管理工作中的应用具有可行性。具体来说，医院医疗保险管理工作的主要内容就是要熟悉和正确执行医疗保险的政策，保证参保人员的利益，且还要适当控制医疗保险费用的合理性增长，减轻参保人员与医院的经济负担。根据目标管理方法应用于医院医保管理工作的实际情况就可了解到，目标明确，管理工作较为稳定，且过程中的不可控因素就会相对减少，不可预知的情况也就会逐渐减少，这样就能够实现考合格目标更加简单和容易操作。其次，利用目标管理改进的效果将更为明显［5］。在实际中就会发现，选择式目标管理强调的是全员共同参与。不像传统的管理模式。全员共同参与管理能够很好地产生凝聚于激励的效果。在具体的管理中，可充分展现医生的自控管理，且目标管理过程更加强调控制作用。如果发现具体问题，就需要随时解决，促使管理行为始终朝着目标践行，且保证管理目标的实现。实践证明，经过目标管理的践行结果，就可明白，选择式目标管理方法后医院医保管理效果更为明显，其效果优于传统的管理方法［6］。

根据实际应用的效果，可发现该院实施医保目标管理一年来，取得了医、保、患三方满意的效果。具体体现在：①医保培训到位，提升了一线医务人员对医保政策的掌控，使每个医务人员都能及时、准确、透彻地理解医保政策并严格执行；②目标明确，由于目标管理的过程，迫使一线医务人员去了解其科室的目标，并计划怎样去达到目标，人人参与医保管理，提高了控制的功能，促使目标的质量提升；③考核与绩效挂钩，充分调动一线医务人员参与医保管理的主观能动性，即注重与患者沟通宣传医保政策，让患者明白消费，提升了患者满意度，又严格履行医保协议，做到合理检查，合理治疗及合理用药，有效控制了医保费用［7］。

对医疗卫生单位来说，质量是医院的灵魂，同时也是促进医院生存、发展的根本，且是患者最关心和敏感的问题。在医院适应市场发展的过程中，非常重视诚信品牌的建立。而在目标管理中工作质量指标，就需要充分体现医保工作的重要性，加强这方面的管理。医院从环节抓质量，从终末质量入手，便能够实现全面的质量控制与管理。在医院医保管理工作开展的过程中，根据目标式管理的特点以及医院发展的趋势，选择式目标管理模式应用于实践中，可从根本上改善当前紧张的医患关系，促使医院管理更完善［8］。

4　结语

在医疗卫生体制改革不断深入的过程中，“全民医保”局面已经逐步形成。在不断满足医院发展需要，完善医院各项管理制度的过程中，医院必须提高医疗保险管理水平，为参保人员提供优质的医疗服务，并以特色来吸引更多的参保人，通过服务来留住参保人，以此更好地回馈参保人员。医院医保管理是医院一项非常重要的工作内容。实行选择式目标管理方法，可明显提高医务人员对医保工作的认可度，医保管理人员与医务工作人员相互配合协作。管理人员与医务工作人员共同完成此项工作，充分体现以患者为中心的服务理念。

［1］杜彦.综合目标管理在医院年度考核中的应用体会［J］.经济师，2016，16（2）:89.

［2］卢建华，孟威宏，倪彦君.选择式目标管理在医院科学发展中的应用［J］.中国疗养医学，2010，19（9）:861-862.

［3］詹永丰，孙仁峰，冯雪，等.某院应用选择式目标管理提高医疗质量和管理水平的实践［J］.解放军医院管理杂志，2013，20 （7）:626-627.

［4］罗民，梁晓艳，张金成.目标管理法在医疗保险管理工作中的应用［J］.现代医院，2011，11（12）:108-110.

［5］肖青松，邱淑静，周卫京，等.安全目标管理在医院高压氧治疗管理中的应用［J］.中医药管理杂志，2015，18（8）:111-112.

［6］李海阳.利用医疗信息化实现管理的“上工之术”——广州中医药大学第一附属医院携手IBM构建智能运营平台［J］.中国数字医学，2012，16（12）:111.

［7］闻会英，侯安营，张扬，等.目标管理在精神科专科医院护理技术操作中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，29（9）:1140.

［8］王洁，黄香妹，金瑞芬，等.护理目标管理对重点专科病房中医护理技术推广的应用效果研究［J］.浙江中医药大学学报，2012，36（9）:1043-1045.

Application of Selective Target Management in Hospital Medical Insurance Management

LI Nan-jun
Medical Insurance Office，Yancheng First People's Hospital of Jiangsu Province，Yancheng，Jiangsu Province，224001 China

R19

1672-5654（2016）05（c）-0019-03