杨霞，刘汉成建湖县人民医院，江苏建湖　224700

刍议县级公立医院改革的成效与展望

杨霞，刘汉成
建湖县人民医院，江苏建湖224700

自2009年启动新医疗卫生体制改革以来，深化县级公立医院改革作为省级医改试点的重中之重，建湖县人民医院作为省内首批县级公立医院改革的试点单位，以公立医院改革及三级医院创建为新的着力点，积极探索机制改革与服务能力建设，深入推进医疗联合体工作，推广落实便民惠民措施，不断提升医院综合服务能力。

县级公立医院改革；新医疗卫生体制改革；试点；医疗联合体；三级医院

［Abstract］Deepening the reform of country public hospital is an emphasis of medical reform at the provincial level since the new medical health system reform was started in 2009.As the first batch of country public hospital reform pilot units in our province，Jianhu county people's hospital actively explores mechanism reform and service ability construction，deeply promotes medical consortium work，promotes and implements measures of bringing benefits and convenience to the people and constantly improves the hospital comprehensive service ability with a new focus of public hospital reform and level three hospital construction.

［Key words］At the Country level Public hospital reform；The new medical and health system reform；Experimental unit；Medical association；Tertiary hospitals

为推进县级公立医院改革，根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》［1］和《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》［2］文件精神，确定该院作为省内首批公立医院改革的三家县级医院之一，自深化公立医院改革工作以来，各级党委、政府对医改工作高度重视，该院紧抓作为医改“先行先试”单位的有利契机，以公平可及、群众受益作为改革的出发点和立足点，加速推进综合改革措施，积极稳妥推进医改各项工作，取得了初步成效。

1　县级公立医院改革的背景

1.1以三级医院定位医院发展规划

该院成立于1948年5月，于2014年晋升为三级综合医院，是南通大学附属医院、扬州大学医学院和徐州医学院教学医院。为不断完善全民医保制度，极大地激发了人民群众日益增长的医疗需求，出现住院一床难求的局面，县委、县政府审时度势，制定出台了《关于进一步完善县级公立医院政府投入政策的意见》，加大财政投入力度，在城南新区新建三级标准医院，且县对其基建前期投入给予五年8200万的贴息，并明确后续建设所需资金将全部由县财政出资无偿划拨，并要求将医疗主体搬移至南院，在北院成立妇幼保健院。目前，南院建设已进入内外装阶段，占地总面积282亩，建筑总面积21万平方米，预计在今年6月份全部竣工整体搬迁，形成一院两址、错位发展局面。

1.2启动县级公立医院改革

为进一步推进县级公立医院综合改革工作，2014年国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合发布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》［3］，公布了第二批700个试点县的名单。县委、县政府根据《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》文件精神，要求该院积极响应改革政策，全面启动以深化公立医院改革为核心的医疗卫生体制改革试点工作。

2　县级公立医院改革的主要成效

2.1深入推进服务能力建设

2.1.1主动“挂大靠强”，建立上下联动机制借助苏北人民医院对口支援的良好平台，引进先进的管理、教学、科研经验，切实加强人才培养和学科建设，开展薄弱专科扶持，借力提升医院管办水平。2014年4月，与江苏省人民医院和上海中山医院分别建立了技术合作关系，成为江苏省人民医院技术支持医院和中山医院建湖医疗合作中心。每年邀请建湖籍在沪、在宁知名专家定期来该院举行大型义诊活动，使人民群众在家门口就能享受到大医院专家的服务，同步带动该院技术进步和人才培养。2014年，全县外转诊病人同比下降6%。

2.1.2注重技术能力建设，提升核心竞争力通过开展新技术、新项目，加大重点专科的建设扶持力度，做大做强优势学科。目前，该院有2个市级重点学科、8个重点专科、3个市医学创新团队，其中，骨科是省级创新团队，已申报省重点专科。同时狠抓医疗质量和安全管理关，推行临床路径管理，2013年以高分通过江苏省患者安全目标合格医院评估。

2.1.3加快信息化建设，提高工作效率为整合卫生信息资源，方面群众就医，该院加大对信息系统的投入力度，以电子病历为核心的集成平台覆盖医院各工作领域，积极开展智慧医疗、辅助决策，实现移动诊疗，与国内多家大医院联网，实现远程会诊，并与医疗联合体单位实现互联互通，从而进一步提高医疗工作质量和效率，提升基层医院信息化水平。

2.2高强度提升基层医疗水平

为扎牢全县医疗卫生服务体系的网底，根据《关于建立医疗联合体试点工作的指导意见》和《建湖县人民医院医疗联合体工作实施方案（试行）》，于2013年9月至2014年10月先后成立了9所镇（中心）卫生院及所属村卫生室组建的医疗联合体。医疗联合体目的是为了发挥大医院对基层医疗卫生机构的支持作用，在区域范围内实现医疗资源共享、医疗信息互联、医疗服务同质，该模式是新医改背景下对公立医院改革的一项探索性举措［4］。该院在基层首诊、双向转诊、分级医疗、上下联动的医疗服务模式上进行了积极探索，促使优质医疗资源通过医联体纵向下沉，实现“强基层”，从而达到医疗资源最大化利用和就诊的合理分流，实现分级诊疗、双向转诊格局。

2.2.1实行医疗服务一体化根据医疗联合体卫生院实际需要，该院医生定期下派坐诊、带教、查房、会诊，实行科室结对帮扶；科主任担任所帮扶单位名誉院长，中级以上职称的医师每周下基层服务2次，每次1天以上，并将成员单位纳入该院医疗质量控制和患者安全管理体系，定期组织开展业务培训及继续医学教育，每月第三个周六，派出专家到联合体卫生院进行指导与考核。截至目前已组织病历质量评审、处方点评等质量控制2次，医联体卫生院卫技人员三基抽考4次，合计249人次，参加各类讲座18次，接收进修生23人次。同时，成立医联体影像诊断中心、临床检验和病理诊断中心，实现诊断、结果报告实时传输反馈。建立联合体卫生院的PACS系统信息联网平台，更加紧密地将医联体各单位融为一体，实行患者预约挂号、电子病历、医嘱信息、诊断信息、检验检查数据共享，检查检验结果互认，实现医联体内医疗信息互联互通。

2.2.2实行双向转诊无缝化根据双向转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊窗口及绿色通道。本着分级诊疗、连续有序、安全便捷、减轻负担的原则，新农合结报政策引导，实行合理、方便、畅通的双向转诊。截至2015年3月份，该院向医联体内卫生院下转病人1300多人次，上转病人200多人次。同期，该院平均住院床日下降了1.6天，镇级卫生院床位使用率增长16%，业务收入增长14%。该院和镇卫生院的住院病人次均费用分别下降500元和300元。

2.2.3实行后勤服务统一化成立医联体被服和消毒供应中心，该院配备专业配送车辆，规范运转流程，固定服务人员，每周按照上报基数足额配送镇级卫生院所使用的被服、医疗器械、无菌包类等物资，为其常态化地提供下收下送服务，进一步降低运行成本，并保证了镇卫生院的院内感染管理。

2.3高效能实施内部运行机制改革

2.3.1推行人事制度改革按医院整体规模、核定床位数确定职工总数，实行人员定岗定编制；推行行政扁平化管理、医疗单元化管理、护理垂直化管理；推行科主任领导下的主诊负责制、首诊负责制。实行职称评聘分开，根据专科建设情况设置职称岗位；完善岗位管理制度，坚持实行按需设岗、竞聘上岗，推行全员岗位管理制，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。

2.3.2实行分配制度改革制定出台 《建湖县县级公立医院薪酬制度考核分配方案（试行）》，积极探索符合行业特点的薪酬制度，引入平衡积分卡考核体系，在全成本核算的基础上，根据绩效考核结果，以工作量为基础、工作质量为核心，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，最大程度调动各级各类人员工作的积极性，提升医院的综合服务质量和水平［5］。

2.3.3强化内部运营管理以提高医院管理效率和效益为切入点，重点围绕机制改进与创新，控制减少医疗成本，建立内控机制，实行院务公开，加强行风建设，不断规范职工行为，促进医院管理逐步走上科学化、规范化、制度化的轨道。

2.4推广落实便民惠民新措施

2.4.1全面实行药品零差率销售按照县级公立医院改革要求，试点医院为患者提供优质、便捷的服务，方便患者就诊；有效控制医药费用，减轻患者就医负担［6］。该院于2013年12月31日起，实行药品零差率销售，全面取消药品加成，差价85%靠服务价格调整，全部进入医保报销，10%靠自身消化，5%由政府补偿，未增加群众负担。2014年，累计为群众节省药费2188.51万元，住院次均药费下降4.38%，门诊次均药费下降14.94%。2014年上半年，药费仍有一定幅度下降，群众从医改中得到了实惠。

2.4.2实施业务流程改造在苏北地区首家推出 “诊间结算”就诊模式，缓解了患者就诊过程中往返收费排队现象。2014年，该模式作为“优化诊区设施布局”的案例参加国家卫生计生委委组织的“改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”活动，并进入前十名。该院先后添置35台自助服务机，开通“掌上医院”APP，实施预约诊疗，多措施改进服务流程，改变了沿袭多年的传统服务模式。

2.4.3严格监管药品耗材流向该院进一步实施重点药品监控预警机制，要求职能部门不断加大对药品、耗材的考核力度，从而进一步规范医疗行为，着力控减医疗费用，严格控制床日药费。据统计，2014年住院药占比降至28%以下，有效地减轻了群众的就医负担。

3　今后综合改革的展望

3.1技术人才引进是关键

自全面启动住院医师规范化培训工作后，大量卫生局技术人员指派入市级以上医院规培，出现基层医院人员配比不足，高精尖技术人才流失现象明细，且日趋严重，导致人员工作积极性不高，造成重点学科专科发展滞后。为了巩固和发展医院技术水平，2014年县委县政府出台相关人才引进优惠政策，同期该院也重新核定人员编制，实行备案制管理，积极引导规培人员回基层就业，同时提高硕士以上学历以及客籍人才的福利待遇，实行保底年薪，提供生活和住房补助、科研津贴等，确保人才引得进、留得住。

3.2医联体发展瓶颈望突破

通过建立医联体，改变“大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀”局面，提高卫生资源利用效率，缓解百姓看病难、看病难，早已成为专家和社会的共识。自从该院运行一年多以来在实现“基层首诊、双向转诊、分级医疗”上仍是效果不佳，要想达到其终极目标，医联体还有很长的路要走：一是在基层首诊方面主要缺少顶层设计，目前相关政府部门并未出台基层首诊的政策性文件及逐级转诊制度，医保、新农合未制定限制性措施，病人就医自由选择性较大，真正意义上的首诊操作性不强。二是目前国家或省、市未制定疾病分级诊疗目录，基层操作缺少依据，强行分级易引起医患纠纷。三是双向转诊方面下转诊实施困难，因病人长期形成就医要到大医院理念，如强迫病人下转至乡镇卫生院诊治，病人难以接受；且基层卫生院医疗功能相对弱化，缺少技术过硬的医务人员，极易出现医患纠纷。

3.3调动人员工作积极性是重点

医务人员是医疗服务的重要载体，是改革的主力军，在县级医院改革中发挥着至关重要的作用。在改革进程中重视提高医务人员的工作积极性，切实保障医务人员的利益［7］。该院今后将从多方面进行探索：一是重新审视绩效考核制度及激励机制，最大程度地提高人员薪资待遇，体现技术服务价值。二是合理调整医疗服务价格，建立并完善内部价格管理制度，严格控制成本，提高医务人员收入比例。三是加强正面宣传工作，为其营造良好的执业环境和氛围，提高社会地位，从而充分调动人员工作积极性，使其投身县级公立医院改革的浪潮中。

4　结语

综上所述，该院在实行公立医院改革中虽取得一定的成效，但仍存在较多亟待解决的难点，该院将在新医改的背景下抓住机遇，不断探索创新，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行和管理机制，大力推进临床路径管理，不断规范医疗服务行为，提升医疗综合服务能力，为群众提供更公平、更优质的基本医疗卫生服务，实现医疗事业得发展、医务人员受鼓舞、人民群众得实惠的改革总目标。

［1］国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知［Z］.2012.33.

［2］江苏省人民政府办公厅.省政府办公厅关于印发江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见的通知［Z］.2012.167.

［3］国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合发布关于推进县级公立医院综合改革的意见［Z］.2012-4-4.

［4］王琼，孙雪，黄宵.公立医院“医疗联合体”改革探析［J］.医学与哲学，2014，8（35）：57-60.

［5］方强.浅谈对县级公立医院改革的认识［J］.赤子，2014（11）:284.

［6］方鹏骞，李璐，李文敏，等.我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望［J］.中国医院管理，2012，32（1）：1-5.

［7］朱俊峰.新形势下县级公立医院改革的现状及展望［J］.中国卫生产业，2015，12（3）：106-108.

Analysis of Effect and Prospect of Reform of Country Public Hospital

YANG Xia，LIU Han-cheng
Jianhu County People's Hospital，Jianhu，Jiangsu Province，224700 China

R197.3

A

1672-5654（2016）05（c）-0010-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.010

杨霞（1990.2-），女，江苏建湖人，本科，护师，主要从事医院管理工作。

2016-02-27）