张海燕北京市中西医结合医院医保办，北京　100039

新形势下医院医保的精细化管理

张海燕
北京市中西医结合医院医保办，北京100039

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。

医院医保；精细化管理；措施

［Abstract］With the constant deepening of new medical reform，the basic medical insurance system of our country has covered the whole people，and the medical insurance work quality directly influences the hospital technology and service level，and even concerns the existence and development of the hospital，and how to improve the relationship between patients，medical insurance institution and hospital in new situation and do a good job in fine management of the hospital has been the major work of the hospital.Fine management is the major measure of improving the whole management level of the hospital and the inexorable trend of medical insurance management system reform.The hospital improves the working efficacy of medical insurance management，improves the satisfactory degree of patients，rationally uses medical insurance fund，pushes the hospital management to a new level，creates a new hospital brand and achieves leap-fonvard development of the hospital by the construction of medical insurance management standardization system and fine management of medical insurance work.

［Key words］Hospital medical insurance；Fine management；Measure

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段［1］，对医院的医保管理提出更高的要求［2］。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。

1　精细化管理含义

实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式［3］。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用［4］。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。

2　实施医院医保精细化管理的必要性

2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。

2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度［5］。

2.3医院医保实施精细化管理的重要意义

在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展。因此新医改下，医院管理必须要进行改革，精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构，优化完善相关制度规定，服务流程标准化，各个环节保证精细化和规范化的分工，从而提高医院效率，推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标，工作责任无界限，提高医务人员的个人竞争力，提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力，带来良好的绩效。

3　实施医院医保精细化管理的具体措施

3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系

建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。

3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者

增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。

3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作

医保工作涉及面广，政策性强［6］，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台发布最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。

3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理

严格执行医保政策，促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符；用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品，关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用，对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。

3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系

根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。

3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力

医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。

3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标

①医保的精细化管理依托于计算机信息系统，结合医保政策的规定，计算机中心为满足医保管理的各项指标需求，提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台，加强环节管理；巧用数据信息，提高管理的时效性；强化数据分析，找出费用的管控点。

②以数据指标为基础，以加强精细管理。总额预付支付制度下，掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要［7］。然而由于医院信息系统数据简单，且与北京市医保业务组件相互独立，信息无法共享，导致获取精确数据信息困难［8］，管理指标不能细化，数据反馈时间长，管理滞后。通过信息化系统，将医院的整体资源纳入其中，才能真正做到数据的准确和完整［9］。建立数据统计模块，有利于实时显示、分析各项医保数据，准确预测费用、制定管理目标，极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度，减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性［10］，从而有的放矢出台控制措施，为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库，为医保工作的良性发展奠定基础。

3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。

4　建立医保精细化管理的长效机制

医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率［11］。

总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。

［1］魏俊丽，赵冠宏，严松彪，等．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨［J］．医学与社会，2013，26（5）：33-35．

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Fine Management of Hospital Medical Insurance in New Situation

ZHANG Hai-yan
Medical Insurance Office，Beijing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Beijng，100039 China

R197

A

1672-5654（2016）05（c）-0016-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.016

张海燕（1972.5-），女，北京人，大专，住院医师，研究方向：医疗保险。

2016-02-28）