根原因分析:实用的问题解决方法
2016-02-06比约恩安德森汤姆费格豪
中国卫生质量管理 2016年1期
◆比约恩·安德森 汤姆·费格豪 著
贾宣东 李文成 译
根原因分析:实用的问题解决方法
◆比约恩·安德森汤姆·费格豪 著
贾宣东李文成译
实用的问题解决方法
任何问题的背后都隐藏着它存在的原因。因此,在试图解决问题时,可以考虑如下方法:(1)识别问题的原因;(2)找出消除这些原因的方法,防止它们再次发生。这个两步法可能看起来有点简单和令人迷惑,人们很容易低估在找出问题真正的根原因方面所需要的努力。一旦找到问题的真正原因,消除它们往往变得易如反掌。因此,识别问题的原因是极其重要的。
一个问题经常是由多种不同层次的原因引发的结果。也就是说,一些原因会影响另外一些原因,最终形成可见的问题。原因可以划分为如下类别之一:(1)症状。并不被认为是真正的原因,而是被看作现存的问题。(2)第一层原因。指直接导致问题的原因。(3)高层次原因。指导致第一层原因的原因。高层次原因不直接引发问题,而是构成一些联系,分布在最终导致问题发生的因果关系链条中。一些问题往往有复合原因,其中多种不同因素共同引发问题。问题的最高层次原因称为根原因。根原因是“底部的恶魔”,它启动了导致问题的整个因果链。
讨论至此,必然要引出解决问题的关键对策,那就是消除真正的原因。其它的途径可能会提供一些短期的缓解,但不会产生持久的解决方案:(1)假如仅仅是消除症状,情况就会变得更加糟糕。因为问题依然存在,而本来易于监控的症状却不再容易辨认了。……
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