沈智辉，刘亚超，杜磊，于鹏，徐白萱，关志伟

（中国人民解放军总医院，北京100853）

PET/CT在成人Still病诊断中的应用

沈智辉，刘亚超，杜磊，于鹏，徐白萱，关志伟

（中国人民解放军总医院，北京100853）

目的：分析18F-FDG PET/CT在成人Still病（adult-onset still’s diseases，AOSD）中的诊断价值及其在PET/CT中的表现特点。方法：采用1992年日本成人Still病研究委员会提出的诊断标准。回顾分析解放军总医院风湿科50例AOSD患者的PET/CT影像及临床资料，总结PET/CT在该病中的影像学特点及其优势。结果：50例AOSD患者中，均未发现实体恶性肿瘤。肝脏、脾脏、骨髓、淋巴结、关节及腺体均有不同程度的FDG高摄取。骨髓FDG摄取41例，SUVmax平均值为3．60±1．02，其中29例行骨髓穿刺活检；淋巴结FDG摄取30例，SUVmax平均值为5．86±3．79，同机CT测量最大直径约为0．68～2．54 cm，其中9例行淋巴结穿刺活检，病理均提示淋巴组织增生；脾脏、肝脏、关节及腮腺FDG摄取分别为39例、11例、5例、14例，SUVmax平均值分别为3．35±0．94、2．56±0．66、2．46±0．81及2．37±0．79，其中同机CT测量肝右叶最大斜径约为14．2～23．5 cm。50例AOSD患者中，皮下均未见结节及FDG摄取增高。结论：全身18F-FDG PET/CT显像在AOSD诊断中起着重要的作用，且AOSD患者PET/ CT具有一定的特征性表现，有助于排除恶性疾病，指导穿刺活检及临床决策。

Still病，成年型；正电子发射断层显像术；体层摄影术，螺旋计算机

成人Still病（adult-onset still’s diseases，AOSD）是一组病因及发病机制尚不明，主要表现为高热、一过性皮疹、关节疼痛、白细胞及铁蛋白升高、肝、脾及淋巴结增大等多系统受累综合征。由于该病是一种排除性诊断，需要与感染、肿瘤及其它自身免疫性疾病相鉴别。因此，存在一定的漏诊和误诊率[1]。近年来，随着PET/CT在临床上的广泛应用，其不仅在肿瘤应用中发挥了巨大作用，而且在炎性病变、血液及结缔组织病方面也发挥了一定的辅助诊断价值，如风湿性疾病、免疫球蛋白（Ig4）相关疾病、巨细胞动脉炎等[2]。本文回顾性分析50例临床诊断为AOSD患者的PET/CT特征，以进一步提高对本病的认识水平。

1 材料与方法

1．1 纳入与排除标准

采用1992年日本成人Still病研究委员会提出的诊断标准。主要标准:①发热＞39．0℃并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④白细胞增高＞10×109/L，包括中性粒细胞＞0．80。次要标准：①咽痛；②淋巴结和/或脾大；③肝功能异常；④类风湿因子（-）和抗核抗体（-）。排除标准：①感染性疾病，尤其是败血症和传染性单核细胞增多症；②恶性肿瘤，尤其是白血病；③其他风湿病，尤其是多发性动脉瘤、有关节外征象的风湿性血管炎。以上诊断指标中符合5项或以上（其中主要指标需2项或以上）者即可诊断为AOSD。

1．2 临床资料

收集我院2009年8月—2015年4月风湿科收治的50例AOSD患者的临床资料，均符合上述诊断标准，并且所有患者均行全身（从头顶到股骨上段）PET/CT检查，男15例，年龄16～79岁，平均年龄40岁；女35例，年龄18～68岁，平均年龄38岁。50例AOSD患者中均有发热表现（50/50，100％），其中体温为38．4℃～42℃；皮疹40例（40/50，80％）；关节痛39例（39/50，78％）。实验室检查：本组44例（44/ 50，88％）白细胞升高，为（5．63～41．82）×109/L；34例（34/50，68％）血小板升高，为（147～628）×109/L；47例（47/50，94％）红细胞沉降率增快（2～140 mm/h）；48例（48/50，96％）C反应蛋白升高（0．34～167 mg/dL）；49例（49/50，98％）血清铁蛋白升高，其中27例（54％）血清铁蛋白＞2 000 μg/L；42例（42/50，84％）丙氨酸转氨酶升高（3．9～360 U/L）；48例（48/ 50，96％）乳酸脱氢酶升高（7．4～1423 U/L）；50例（50/ 50，100％）抗核抗体（ANA）阴性；50例（50/50，100％）类风湿因子阴性。

1．3 PET/CT显像

仪器为美国通用（GE Discovery VCT）及德国西门子（Biograph64）PET/CT显像仪。放射性药物18FFDG（脱氧葡萄糖）由本中心回旋加速器与自动化学合成器合成，放化纯＞95％。所有受检者禁食6小时以上，将血糖控制在6．5 mol/L以内，静脉推注示踪剂18F-FDG 60分钟后，行全身PET/CT检查，全身扫描范围常规从颅顶到大腿根部。

1．4 图像分析

PET/CT图像由两位具有丰富阅片经验的核医学医师和放射科医师共同阅片,采用视觉法和半定量分析法，视觉法分析主要观察扫描视野内18FFDG分布情况，包括淋巴结、骨髓、脾脏、肝脏、关节及其他腺体。脾脏及骨髓的SUVmax高于肝脏，即认为FDG摄取增高。半定量分析利用感兴趣区（ROI）方法，在PET图像上勾画出淋巴结、骨髓、脾脏、肝脏、关节及其他腺体的最大标准摄取值（SUVmax）。并在同机CT图像上测量肝右叶最大斜径及淋巴结的最大直径，并计算脾周肋单元数目。肝脾肿大的诊断标准分别为肝右叶最大斜径大于14 cm及脾周肋单元超过5个。

2 结果

入选病例共计50例，所有受检者均顺利完成全身PET/CT采集，且图像质量满足诊断要求。

PET/CT表现：41例患者骨髓弥漫性FDG摄取增高，占82％，SUVmax：2．1～6．7，平均值3．60±1．02，同机CT图像均未发现异常密度改变，其中29例行骨髓穿刺活检，23例穿刺结果提示反应性增生，4例穿刺结果提示感染，1例穿刺结果提示小细胞低色素性贫血合并感染，1例穿刺结果提示未见异常；39例患者脾脏FDG摄取弥漫性增高，占78％，SUVmax：1．8～5．6，平均值3．35±0．94，同机CT图像示脾脏体积增大，最大达10个肋单元；11例患者肝脏弥漫性FDG摄取增高，占22％，SUVmax：1．6～3．8，平均值2．56±0．66，同机CT图像示肝脏体积增大，肝右叶最大斜径＞14 cm，约为14．2～23．5 cm，其中1例CT图像示肝脏密度弥漫性减低，CT值约为36 HU，SUVmax：2．8（表1）。

表1 成人Still病18F-FDG PET/CT影像特点

18F-FDG在淋巴结上的分布主要位于颈部（单侧7例，双侧20例)、腋窝（单侧2例，双侧21例）、纵隔（9例）、肺门（7例）、腹膜后（15例）、盆腔（10例）和腹股沟区（单侧4例，双侧12例），淋巴结的SUVmax：1．5～17．5，平均值5．86±3．79，最大直径约为0．68～2．54 cm，同机CT图像上大部分淋巴结结构及形态尚可，未见融合淋巴结。其中9例行淋巴结穿刺活检，病理均提示淋巴组织增生。

5例患者关节FDG摄取轻度增高（肩关节4例；髋关节1例），占10％，SUVmax：1．2～3．2，平均值2．46±0．81，同机CT示关节形态及结构未见异常改变；14例患者腮腺及颌下腺FDG摄取增高（腮腺9例；颌下腺8例），占28％，SUVmax：1．4～3．8，平均值2．37±0．79，同机CT图像未发现形态及密度异常改变。50例AOSD患者中，皮肤均无FDG摄取增高，同机CT图像皮下均未见结节，初步可以排除FDG摄取相关性皮疹。同时，18F-FDG PET/CT检查有助于排除恶性疾病和辅助诊断AOSD，在50例AOSD患者中，均未发现实体恶性肿瘤性病变。图1、图2

图1 女，27岁，连续发热伴关节疼痛2月余，最高温度达39.6℃，PET/CT示脾脏、骨髓及全身多发淋巴结18FFDG摄取增高，SUVmax分别为4.3、3.6及5.9。Figure 1.A 27-year-old female suffered fever and arthralgia for 2 months,whose highest body temperature reached 39.6℃.PET/CT images show increased18F-FDG uptake in the spleen(SUVmax:4.3),bone marrow(SUVmax: 3.6),and multiple lymph nodes(SUVmax:5.90).

3 讨论

AOSD是一种不常见、发病原因及机制尚不明确的全身系统性炎症疾病，发病率较低，每10万人发病1例，好发于青年人[3]。目前尚无特异性的诊断标准，临床上为排除性诊断，无特异性的实验室检查和临床表现。现国内外研究对其发病机制仍不详，多数认为是因感染炎症触发机体免疫炎症机制，使体内各种炎症介质异常，如患者血清中IL-6、IL-8、IL-18、IL-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素（IFN-γ）、可溶性IL-2受体及巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）浓度增高，导致发热、皮疹、关节痛及铁蛋白升高等表现[4-5]。本研究的临床资料显示了相似的特点。

近年来，18F-FDG PET/CT显像不仅在各种肿瘤诊断、分期、疗效评估中发挥了重要作用，而且有助于感染、炎症、自身免疫性疾病及不明原因发热的诊断和监测疾病的活动情况[6-7]。而关于AOSD的PET/CT表现，国内文献报道较少，国外仅见于个案报道或小样本的研究。在本研究中，50例AOSD患者，临床上均符合Yamaguchi诊断标准[8]，全部患者行18F-FDG PET/CT检查，排除了感染、肿瘤、血管炎等疾病。我们研究发现，AOSD在全身18F-FDG为AOSD患者的典型PET/CT表现，各图上为PET图，中为CT图，下为PET与CT融合图。

图2 女，36岁，反复发热伴双膝肿痛1月，最高温度达40.4℃，PET/CT示脾脏、骨髓及全身多发淋巴结18F-FDG摄取增高，SUVmax分别为3.8、4.1及5.2，病变累及右上臂，局部FDG摄取增高，SUVmax：3.3。Figure 2.A 36-year-old female suffered recurrent fever and gall in her both knee-joints for 1 month,whose highest body temperature reached 40.4℃.PET/CT images show increased18F-FDG uptake in the spleen(SUVmax: 3.8),bone marrow(SUVmax:4.1),and multiple lymph nodes (SUVmax:5.20).Uptake is also found in her right upper extremity(SUVmax:3.3).

PET/CT图像上主要表现为骨髓、脾脏及淋巴结等部位的异常FDG摄取增高，同机CT可表现为脾脏体积增大及多区淋巴结肿大，而骨质未见异常改变。Yamashita等[9]对7例AOSD患者进行18F-FDG PET/CT全身检查，他们发现FDG摄取主要分布于淋巴结、脾和骨髓。我们的研究显示骨髓及脾脏弥漫性FDG摄取增高是最常见的影像表现，阳性率分别为82％（41/50）和78％（39/50）。有文献报道骨髓摄取18FFDG的程度与白细胞计数有关，是内源性血细胞生成因子致粒细胞生成增加，而致骨髓代谢活跃[10]。本研究中29例患者因骨髓FDG摄取增高行骨髓穿刺活检，23例穿刺结果提示反应性增生，排除了白血病等恶性血液系统性疾病，也验证了上述这一观点。脾脏弥漫性FDG摄取增高及多区淋巴结肿大伴FDG摄取增高，是本研究中AOSD患者PET/CT影像的另一常见表现，阳性率达60％（30/50）。我们还发现这些淋巴结多为对称性分布，同机CT显示淋巴结的结构及形态尚可，最大直径不超过3 cm。而淋巴瘤SUVmax值一般情况下均高于AOSD，且可以对骨骼形成破坏。这些特点均有助于与淋巴瘤相鉴别。对于部分难以与淋巴瘤鉴别的AOSD患者，18F-FDG PET/CT显像可以帮助确定穿刺部位，指导穿刺活检。30例淋巴结FDG摄取增高患者中，根据PET/CT提示，9例成功进行了淋巴结穿刺活检，明确了诊断。本研究还发现部分AOSD病例累及关节及腺体。虽然，本组中大部分AOSD患者伴有关节疼痛，但只有5例患者关节部位有轻微FDG摄取，阳性率为10％（5/50）；14例患者腺体FDG摄取轻度增高，阳性率为28％（14/50）。Gerfaud-Valentin等[11]对9例AOSD患者行18F-FDG PET/CT显像，结果发现淋巴结及腺体FDG摄取增高,腺体累及的阳性率为16％，而且未提及关节的受累，与本研究结果基本一致。因此，基于我们的研究和既往文献，我们认为关节及腺体FDG摄取增高并不是AOSD的主要PET/CT影像特征。Yazisiz等[12]报道1例AOSD，表现为颈动脉和下肢大血管18F-FDG异常摄取，认为这可能是AOSD导致大血管炎症的一种表现形式。但本研究中未发现类似病例。本研究也未发现皮肤的病变，相关文献也未见报道。

AOSD作为一种系统性疾病，累及多部位及器官。PET/CT的扫描视野广，有助于了解全身病变的FDG摄取情况，包括淋巴结的分布，能对AOSD的病情及疗效进行评估。Choe等[13]对2例成人Still病的研究认为，18F-FDG PET/CT不仅对AOSD有潜在的诊断作用，同时也能通过SUV值的变化来监测疾病的临床治疗前后变化。这也正是我们下一步的研究方向，通过对患者治疗前后的随诊来评估PET/CT在这方面的作用。

总之，AOSD在18F-FDG PET/CT显像中具有一定特征性，即骨髓、脾脏及肝脏的弥漫性FDG摄取增高和多区淋巴结的肿大伴FDG摄取增高。利用18F-FDG PET/CT显像有助于排除AOSD患者的肿瘤及炎性病变，并能对全身，尤其是肝脏、脾脏、骨髓及淋巴结的放射性分布情况进行评估。结合临床资料及实验室检查，PET/CT有助于AOSD的诊断和指导临床决策。

[1]Dong MJ,Wang CQ,Zhao K,et al.18F-FDG PET/CT in patients with adult-onset Still’s disease[J].Clin Rheumatol,2015,34(12): 2047-2056.

[2]Takahashi H,Yamashita H,Morooka M,et al.The utility of FDG-PET/CT and other imaging techniques in the evaluation of IgG4-related disease[J].Joint Bone Spine,2014,81(4):331-336.

[3]Gerfaud-Valentin M,Maucort-Boulch D,Hot A,et al.Adult-onset still disease:manifestations,treatment,outcome,and prognostic factors in 57 patients[J].Medicine(Baltimore),2014,93(2): 91-99.

[4]Salaffi F,Filosa G,Bugatti L,et al.Urticaria as a presenting manifestation of adult-onset still’s disease[J].Clin Rheumatol, 2000,19(5):389-391.

[5]Mehrpoor G,Owlia MB,Soleimani H,et al.Adult-onset still’s disease:a report of 28 cases and review of the literature[J].Mod Rheumatol,2008,18(15):480-485.

[6]Nishiyama Y,Yamamoto Y,Dobashi H,et al.Clinical value of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with connective tissue disease[J].Jpn J Radiol,28(6):405-413.

[7]Glaudemans AW,de Vries EF,Galli F,et al.The use of(18)FFDG-PET/CT for diagnosis and treatment monitoring of inflammatory and infectious diseases[J].Clin Dev Immunol,2013,2013: 623036.

[8]Yamaguchi M,Ohta A,Tsunematsu T,et al.Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease[J].J Rheumatol,1992, 19(3):424-430.

[9]Yamashita H,Kubota K,Takahashi Y,et al.Clinical value of18F-fluoro-dexoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with adult-onset Still’s disease:a sevencase series and review of the literature[J].Mod Rheumatol,24(4): 645-650.

[10]潘博，汪世存，展凤麟，等.成人Still病关节外部位的18F FDG PET/CT表现[J].实用医学杂志，2015，31（16）：2720-2722.

[11]Gerfaud-Valentin M,Maucort-Boulch D,Hot A,et al.Adult-OnsetStillDiseaseManifestations,Treatment,Outcome,and Prognostic Factors in 57 Patients[J].Medicine,2014,93(2):91-99.

[12]Yazisiz V,Yazisiz H.Comment on:Is still s disease still one disease?A ease of adult-onset Still’s disease showing accumulation in the carotids and the large vessels of the legs on positron emission tomography:CT images[J].Rheumatol Int, 2013,33(5):1373-1374.

[13]Choe JY,Chung DS,Park SH,et al.Clinical significance of18F-FDG PET in patients with adult-onset Still’s disease:Report of two cases and review of literatures[J].Rheumatol Int, 2010,30(12):1673-1676.

Application of PET/CT diagnosis in adult-onset Still’s diseases

SHEN Zhi-hui,LIU Ya-chao,DU Lei,YU Peng,XU Bai-xuan,GUAN Zhi-wei
(Chinese People’s Liberation Army General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective:To analysis the diagnostic value of18F-FDG PET/CT in adult-onset still’s diseases(AOSD)and its characteristics in PET/CT．Methods:According to the diagnostic criteria of 1992 in adult-onset still’s diseases research committee of Japan,the clinical data and PET/CT images of 50 patients with AOSD were retrospectively analyzed in rheumatology department of the PLA general hospital．We summarized characteristics and advantages in the PET/CT imaging of AOSD．Results:Among the 50 AOSD patients,no patient was found with solid malignant tumors．Various degrees of FDG uptake were found in liver,spleen,bone marrow,lymph nodes,joint and glands．Uptake in Bone marrow was seen in 41 patients(SUVmax: 3．60±1．02),29 of which had undergone bone marrow biopsy．Uptake in lymph node was seen in 30 patients(SUVmax:5．86± 3．79),9 of which had undergone lymph node biopsy,and all of the pathological results turned out to be lymphoid tissue hyperplasia．Maximum diameters of lymph nodes which were measured in transverse CT images were 0．68～2．54 cm．Uptake in spleen(SUVmax:3．35±0．94),liver(SUVmax:2．56±0．66),joints(SUVmax:2．46±0．81)and gland(SUVmax:2．37±0．79)was seen in 39,11,5 and 14 patients．Maximum diameters obliqua of right lobe of liver which were measured in transverse CT images were 14．2～23．5 cm．No significant FDG uptake and subcutaneous nodules were found in all of the 50 AOSD patients．Conclusion:Whole body18F-FDG PET/CT performs an important role in diagnosis of AOSD．Characteristic manifestations in18FFDG PET/CT help to exclude malignant diseases or to guide the biopsy and clinical management of ASOD．

Still’s disease,adult-onset;Positron-emission tomography;Tomography,spiral computed

R593．2；R817．4；R814．42

A

1008－1062（2016）09－0659－04

2015-12-25；

2016-02-03

沈智辉（1981-），男，河北承德人，住院医师。E-mail：shenzhihuihui@163．com

徐白萱，中国人民解放军总医院核医学科，100853。E-mail：xbx301@163．com