李宁，舒艳艳，韩志江

（1．杭州市富阳区第一人民医院放射科，浙江杭州311400；2．杭州市萧山区第一人民医院放射科，浙江杭州311200；3．杭州市第一人民医院放射科杭州市甲状腺疾病诊治中心，浙江杭州310006）

CT征象联合临床特征对cN0期单发甲状腺乳头状癌中央组淋巴结转移的预测价值

李宁1，舒艳艳2，韩志江3

（1．杭州市富阳区第一人民医院放射科，浙江杭州311400；2．杭州市萧山区第一人民医院放射科，浙江杭州311200；3．杭州市第一人民医院放射科杭州市甲状腺疾病诊治中心，浙江杭州310006）

目的：探讨CT征象联合临床特征对颈淋巴结临床阴性（clinical stage N0，cN0）单发甲状腺乳头状癌（PTC）中央组淋巴结转移（CLNM）的预测价值。方法：回顾经手术和病理证实的390例cN0期单发PTC的CT征象及临床特征，通过受试者工作特征（ROC）曲线确定PTC直径的阈值，采用单因素和多因素Logistic回归分析瘤体位置、甲状腺边缘接触、钙化、平扫边界、增强后边界、直径、年龄、性别与CLNM的关系，计算单个和多个风险因素联合在CLNM阳性中的敏感度和特异度。结果：390例cN0期单发PTC中，CLNM阳性和阴性分别为109例和281例。ROC曲线示直径=0．7 cm时，约登指数最大。单因素分析表明甲状腺边缘接触、直径、年龄和性别与CLNM阳性相关，其中甲状腺边缘接触、直径＞0．7 cm、年龄＜45岁和男性在CLNM中更常见（P＜0．05）。多因素Logistic回归分析进一步表明甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性与CLNM阳性相关，而直径与CLNM无关。单个风险因素的敏感度和特异度分别为30％～85％和34％～83％，两个或三个风险因素联合的敏感度和特异度分别为12％～49％和74％～94％。结论：甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性是CLNM阳性的独立风险因素，多个风险因素联合可显著提高术前诊断的特异度，为cN0期单发PTC中央组淋巴结清扫提供重要的依据。

甲状腺肿瘤；癌，乳头状；淋巴转移；体层摄影术，螺旋计算机

尽管甲状腺乳头状癌（PTC）具有相对惰性的生物学行为，但30％～90％的PTC在确诊时已伴有颈部淋巴结转移[1]，尤其是中央组淋巴结转移（CLNM）。淋巴结转移是局部复发的重要风险因素，甚至需要二次或以上手术进行切除，严重影响患者的生活质量。虽然预防性淋巴结清扫可减少肿瘤复发，但可引起甲状旁腺及喉返神经损伤等严重并发症[2]，因此，对转移的高危人群进行准确识别尤为重要。超声和CT检查是PTC颈部淋巴结转移常用的术前评估方法，二者均可对典型的淋巴结转移进行判断，但很难对不典型或＜0．5 cm的cN0期淋巴结转移进行识别[2-5]，即超声或CT检查对cN0期淋巴结转移的评估受限。尽管PTC原发灶影像学联合临床特征在淋巴结转移的判断方面缺乏一定准确度，但无疑是预测cN0期淋巴结是否转移的有力补充。据笔者所知，超声原发灶检查联合临床特征预测cN0期CLNM的报道较多[6-7]，尚无CT检查联合临床特征方面的报道。本组研究中，笔者通过对390例单发cN0期PTC的CT征象和临床特征进行对照分析，旨在探讨二者联合对cN0期CLNM的预测价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料

搜集杭州市第一人民医院2009年1月—2015年7月临床、超声及CT资料完整，并经手术及病理证实的390例单发cN0期PTC，其中男81例，年龄22～74岁，中位年龄（45±11）岁，女309例，年龄17～70岁，中位年龄（44±13）岁。所有患者均行瘤体侧或双侧中央组淋巴结清扫。

1．2 检查方法

采用美国GE公司的lightspeed 16，患者取仰卧位，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描参数：120 kV，250 mA，准直0．625 mm×16，螺距0．938，机架旋转时间0．5s，重建厚度3．75mm。对比剂为德国Bayer公司的碘普罗胺注射液80mL，浓度30gI/100mL，高压注射器经肘部静脉团注，速率2～3 mL/s，注射后50 s进行扫描。

图像分析方法：由1名影像科副主任医师和1名住院医师在PACS工作终端共同阅片，如果意见有分歧，则通过讨论达成一致。判断内容包括：cN0期（是或不是）、CLNM（阳性或阴性）、瘤体位置（上或下）、甲状腺边缘接触（有或无）、钙化（有或无）、平扫边界（规则或不规则）、增强后边界（清晰/相仿或模糊）、直径（≥0．7 cm或＜0．7 cm）、年龄（≥45岁或＜45岁）、性别（男或女）。cN0期：临床触诊、超声及CT淋巴结均阴性；直径：瘤体组织学最大径；瘤体位置：以甲状腺轴位最大面为界，分上、下极；甲状腺边缘接触：指瘤体与甲状腺边缘不同程度的接触，在CT平扫中表现为正常高密度的甲状腺边缘中断[8-10]；增强后边界模糊：增强后瘤体与甲状腺之间的密度差＜相应平扫密度差。

1．3 统计学方法

采用SPSS 19．0分析软件，以敏感度为纵坐标，特异度为横坐标，绘制ROC曲线，寻找临界值。通过单因素（χ2检验法）分析，判断瘤体位置、甲状腺边缘接触、钙化、平扫及增强后边界、直径、年龄、性别与cN0期单发PTC的CLNM的关系，并对单因素分析中阳性的结果进一步多因素Logistic回归分析，P＜0．05为差异具有统计学意义。计算多因素分析阳性结果中，单个和多个风险因素联合对CLNM阳性预测的敏感度和特异度。

2 结果

390例cN0期单发PTC中，CLNM阳性和阴性分别为109例和281例。以直径为参数时，ROC曲线下面积为0．612（图1），当临界值为0．7 cm时，其约登指数最大，为0．155，当临界值为1．0 cm时，其约登指数为0．127。

图1 瘤体直径对CLNM阳性诊断的ROC曲线图。Figure 1.ROC curves of tumor volume in the positive diagnosis of CLNM．

瘤体位置、甲状腺边缘接触、钙化、平扫边界、增强后边界、直径、年龄、性别在CLNM阳性和阴性中的分布见表1，多因素Logistic回归分析见表2。单因素和多因素Logistic回归分析均显示，甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性更常见于CLNM阳性组中（P＜0．05），而直径≥0．7 cm虽在单因素分析中有统计学意义（P＜0．05），但在多因素分析中无意义（P＞0．05）。甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性预测CLNM阳性的OR值分别为3．165（95％CI 1．738～5．767）、1．785（95％CI 1．125～2．832）和2．222（95％CI1．298～3．804）。单个风险因素的敏感度和特异度分别为30％～85％和34％～83％，两个或三个风险因素联合的敏感度和特异度分别为12％～49％和74％～94％，见表3。

表1 多种CT征象联合临床特征在cN0期CLNM中的分布（例）

表2 多种征象与CLNM阳性的多因素Logistic回归分析

表3 单个和多个因素联合对cN0期CLNM阳性诊断的敏感度和特异度

图2a 甲状腺示意图，甲状腺的包膜（细黑箭），瘤体位于甲状腺内部，没有与甲状腺边缘接触（粗黑箭），瘤体与甲状腺边缘接触（细白箭）。图2b 甲状腺CT平扫：瘤体位于右侧甲状腺内部，没有与甲状腺边缘接触（白箭）；瘤体与左侧甲状腺边缘接触，边界不规则（黑箭）。Figure 2a.The diagram of thyroid,thyroid capsule (thin black arrow)．The tumor is located inside the thyroid．No contact with thyroid(thick black arrow)．Contact withtheedgeofthyroidtumor(thinwhitearrow)．Figure 2b.The tumor is located in the right side of the thyroid．No contact with thyroid(black arrow)．Contact with the edge of left thyroid tumor,irregular boundary(black arrow)．

3 讨论

中央组淋巴结是PTC最常见的转移区，其上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，外侧至两侧颈总动脉，包括甲状腺周围淋巴结、喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结和咽后淋巴结等[11]，因受气管和食管内气体的影响，以及仅能镜下观察到转移的小淋巴结较常见，超声在判断CLNM的敏感度仅为23％～53．2％[2，4，12]；CT虽然不受气体干扰，但因软组织分辨率较低，敏感度仅为41％～59．2％[2-4]，二者均无法对不典型或＜0．5 cm的cN0期的淋巴结进行准确辨别，因此，影像学检查与临床特征联合分析是每一位临床医生所面临的重要课题。甲状腺边缘接触、瘤体位置、直径、钙化、平扫边界及瘤体密度、增强后边界及瘤体密度、增强后密度是否均匀和性别、年龄等是影像学和临床评价瘤体的常用参数，本院前期研究显示[3，8-10]，良、恶性瘤体的平扫密度和增强后CT值之间重叠多，无法通过一个窄谱的数值去鉴别，而增强后是否均匀受主观判断因素影响大，尤其是＞1．0 cm的瘤体，故本组资料将以上三个参数予以排除，并对其他参数进行多因素分析。本组研究显示，甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性是CLNM阳性的独立风险因素。

甲状腺边缘接触是指瘤体与甲状腺边缘不同程度的接触，在CT平扫中表现为正常高密度的甲状腺边缘中断，当瘤体最大径位于甲状腺边缘时，被称之为“咬饼征”[8-10]。甲状腺边缘接触与超声影像中的甲状腺包膜侵犯具有相同的组织学基础，文献报道超声甲状腺包膜侵犯发生CLNM阳性的优势比（Odds ratio，OR）是无包膜侵犯的1．816～2．266倍[4，13]。本组资料中，甲状腺边缘接触发生CLNM阳性的OR是无边缘接触的3．165倍，高于超声的文献报道，说明甲状腺边缘接触是CT判断cN0期CLNM阳性的较可靠指征。甲状腺边缘接触发生CLNM阳性较高的机制目前尚不明确，笔者认为其与超声甲状腺包膜侵犯的发生机制相同，即瘤体穿透甲状腺包膜，并侵犯包膜内的淋巴网有关[14]。

年龄＜45岁对CLNM阳性的预测价值已得到很多学者的认可[4，6]，其中Sun等和Choi等报道年龄＜45岁发生CLNM阳性的OR值分别是年龄≥45岁的1．590倍和2．513倍[4，7]，本组资料中，年龄＜45岁发生CLNM阳性的OR值是年龄≥45岁的1．785倍，介于两者之间。性别与CLNM的关系存在一定的争议，部分学者认为性别与CLNM无相关性[5，15]，而Sun等报道男性发生CLNM阳性的OR值是女性的1．950倍，本组资料中，男性发生CLNM阳性的OR是女性的2．222倍，支持Sun等的报道。本组较高的OR提示年龄＜45岁和男性均是CLNM阳性的独立风险因素。

大小是描述PTC的常用参数，目前国内、外常用1．0 cm作为临界值，≤1．0 cm称之为微小乳头状癌。Wu等[6]用1．0 cm为临界值来判断306例cN0期CLNM，≥1．0cm的CLNM阳性是＜1．0cm的3．333倍。本组390例cN0期PTC中，瘤体的临界值为0．7cm和1．0 cm时，其约登指数分别为0．155和0．127，说明0．7 cm是区分CLNM阳性和阴性的最佳临界值，单因素分析显示≥0．7 cm较＜0．7 cm的PTC更容易发生CLNM阳性，但多因素分析显示≥0．7cm和＜0．7cm在CLNM阳性和阴性中无差异，本组资料以临床触诊、超声及CT检查均阴性作为cN0期的纳入标准，其结果较依靠临床触诊和超声均阴性更可靠。本组资料与Wu等报道的结果存在显著差异，主要考虑与cN0的判断以及样本的选择可能有较大关系，笔者将扩大样本量及开展多中心进一步研究。

甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性三个风险因素中，单一因素的敏感度和特异度分别为30％～85％和34％～83％，即单一因素中，没有一个因素同时具备较高的敏感度和特异度，当两个或三个因素联合时，其敏感度和特异度分别为12％～49％和74％～94％，由此可见，与单一因素比较，虽然敏感度有所降低，但特异度显著提高，这样可以减少不必要的淋巴结清扫所造成的手术创伤及降低医疗费用。

本组资料不足：①部分PTC在桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿和锁骨伪影的影响下，在CT上无法显示，该部分病例予以排除，可能在一定程度上影响结果；②本组病例为回顾性分析，且患者绝大部分来源于浙江省，可能存在一定的选择偏倚。

总之，甲状腺边缘接触、年龄＜45岁和男性是cN0期CLNM阳性的独立风险因素，多个风险因素联合可显著提高术前诊断的特异度，为中央组淋巴结清扫提供重要的依据。

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Predictive value of CT combined with clinical features in diagnosing central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma in stage cN0

LI Ning1,SHU Yan-yan2,HAN Zhi-jiang3
(1.Department of Radiology,Hangzhou Fuyang District People’s Hospital,Hangzhou 311400,China; 2.Department of Radiology,Xiaoshan District First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 311200,China; 3.Department of Radiology,First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou Thyroid Disease Treatment Center, Hangzhou 310006,China)

Objective:To investigate the predictive value of CT combined with clinical features in diagnosing central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma in stage cN0．Methods:The CT signs and clinical features of 390 cases of PTC confirmed by surgery and pathology were reviewed．The threshold of PTC diameter was identified by ROC．The location of tumor,thyroid edge contact,calcification,boundary on plain scan,boundary on enhanced scan,diameter,age,gender and relation with CLNM were analyzed by univariate and multivariate logistic regression method．The sensitivity and specificity of single factor and combined multiple risk factors in positive CLNM were calculated．Results:Among 390 cases of PTC in stage cN0,there were 109 cases of CLNM positive and 281 cases of CLNM negative．ROC curve showed that when the diameter=0．7 cm,the Youden index is maximum．Univariate analysis indicated that thyroid edge contact,diameter,age and gender were correlated with CLNM positive,of which,thyroid edge contact,diameter＞0．7 cm,age＜45 years and men were more common in CLNM(P＜0．05)．Multivariate logistic regression analysis further indicated that thyroid edge contact,age＜45 years and men were associated with CLNM positive,while diameter was not associated with CLNM．The sensitivity and specificity of individual risk factor were 30％～85％and 34％～83％respectively．The sensitivity and specificity of combination of two or more risk factors were 12％～49％and 74％～94％,respectively．Conclusion:The individual risk factors of CLNM positive are thyroid edge contact,age＜45 years,and men．The combination of multiple risk factors can significantly enhance the specificity of preoperative diagnosis,providing important basis for lymphadenectomy of PTC in stage cN0．

Thyroid neoplasms;Carcinoma,papillary;Lymphatic metastasis;Tomography,spiral computed

R736．1；R730．261；R814．42

A

1008-1062（2016）09-0616-04

2016-01-15；

2016-04-30

李宁（1989-），女，浙江杭州人，住院医师。E-mail：317844460@qq．com

韩志江，杭州市第一人民医院放射科杭州市甲状腺疾病诊治中心，310006。E-mail：hzjsyy@126．com

2015年浙江省医药卫生计划项目（2015KYB293）；2013年杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）；2012年杭州市卫生科技计划项目（2012A020）。