崔宁宜王勇邹霜梅张蕊刘隽颖谷立爽周纯武郝玉芝姜玉新

•论著•

耦合剂充盈法腔内超声对直肠肿瘤的诊断价值

崔宁宜1王勇1邹霜梅2张蕊1刘隽颖1谷立爽1周纯武3郝玉芝1姜玉新4

目的探讨耦合剂充盈法腔内超声对直肠肿瘤的诊断价值。方法2009年1月至2016年1月，选取中国医学科学院肿瘤医院诊治的直肠占位患者60例，均在术前行耦合剂充盈法腔内超声检查。对照手术或活检病理结果，评估耦合剂充盈法腔内超声检查对直肠肿瘤的诊断价值。结果60例患者中直肠腺瘤8例，直肠癌40例，直肠间质瘤12例。腔内超声判断直肠腺瘤的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为72.2%、100%、100%、94.2%、95.0%。结论耦合剂充盈法腔内超声可以较准确地诊断直肠肿瘤，为临床手术方式选择提供可靠的术前影像学依据。

直肠肿瘤；诊断；腔内超声检查；耦合凝胶

经直肠腔内超声（endorectal ultrasonography，ERUS）由于对肠壁层次分辨力高，被认为是直肠病变术前诊断、分期判断及术后随访的重要手段之一。耦合剂充盈法腔内超声可以充分充盈直肠，形成良好的声窗，清晰显示直肠占位和肠壁各层结构及两者之间的关系［1-2］。本研究通过对60例经病理证实的直肠肿瘤的超声特征进行回顾性分析，探讨耦合剂充盈法腔内超声对直肠病变的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2009年1月至2016年1月间在中国医学科学院肿瘤医院经耦合剂充盈法腔内超声检查及病理证实为直肠腺瘤、直肠癌或直肠间质瘤的患者60例，其中男35例，女25例，年龄22～81岁，平均（53.7±11.4）岁。其中50例伴有大便习惯改变，不同程度便血、排便困难，病程半个月至两年。所有患者行腔内超声检查后1周内均经病理证实，术前未行放疗及化疗。

二、仪器与方法

使用Philips iU22彩色多普勒超声扫描仪，端扫式直肠腔内探头，频率5～9 MHz。采用天津科理经济技术公司生产的耦合剂（执行YY0299-1998标准）。检查前患者口服泻药或清洁灌肠，检查时嘱患者左侧卧位，先行直肠指检，了解肿瘤位置，然后将套上避孕套的直肠腔内探头缓缓插入肛门初步观察肿瘤情况。退出探头，向肠腔注入耦合剂100 ml～150 ml，首先观察肠腔充盈情况，以充盈肠管能清晰显示肠壁各层结构及肿瘤图像为标准；肠腔狭窄时等待耦合剂通过狭窄部位充盈肿瘤上段肠管后检查。检查时缓慢转动探头并调节深度与方向，多方向、多水平切面观察肿瘤，以观察到肿瘤全貌为扫查标准。探及肿块后观察并详细记录肿块的大小、形态、回声、方位、肿块至肛缘的距离、浸润深度，肠壁周围有否淋巴结肿大，遇肿瘤贴近前列腺或宫颈、阴道等周围组织器官时，探头加压观察肿瘤与上述器官是否有相对运动。对所有患者均行二维及彩色多普勒超声检查，并摄片存档。所有检查及诊断均由2位高年资医师共同完成。

三、统计学分析

应用SPSS 20统计软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（±s）表示；以术后病理为诊断金标准计算ERUS在直肠病变术前诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性。

结 果

一、患者一般情况

直肠腺瘤患者男7例，女1例，年龄32～70岁，平均（49.5±13.1）岁，病灶平均大小为（1.8±1.3）cm；直肠癌患者男18例，女22例，年龄22～81岁，平均（54.5±12.0）岁，病灶平均大小为（3.4±1.4）cm；直肠间质瘤患者男8例，女4例，年龄42～71岁，平均（53.9±8.8）岁，病灶平均大小为（4.9±3.1）cm。

二、病理结果

本组60例直肠肿物中，48例患者行手术切除病灶，12例行活检，病理结果为：直肠腺瘤8例，直肠癌40例，直肠间质瘤12例（表1）。

三、ERUS表现

腔内超声可显示正常直肠壁呈五层结构（图1），自腔内向腔外第一层中强回声为直肠黏膜表面与探头界面产生，包括黏膜浅层，第二层低回声对应于黏膜深层，第三层强回声对应于黏膜下层，第四层低回声对应于固有肌层，第五层强回声对应于外膜或直肠壁与肠周脂肪组织的界面［3］。

表1 60例患者病理组织类型（例）

图1 耦合剂充盈法显示正常肠壁五层结构（箭头），中心部无回声区为耦合剂，由肠腔向肠壁外依次为第一层中强回声对应黏膜浅层，第二层低回声对应于黏膜深层，第三层强回声对应于黏膜下层，第四层低回声对应于固有肌层，第五层强回声对应于外膜或直肠壁与肠周脂肪组织的界面

1.直肠腺瘤：最大径（0.5～3.5）cm，平均（1.8±1.3）cm；声像图表现为向腔内突起低回声或高回声结节及肿物，边缘规则，内回声均匀，其中带蒂乳头样结节4例（图2A）、宽基底结节4例；病变局限于黏膜层，局部肠壁黏膜下层、肌层、纤维膜完整；彩色多普勒超声显示病灶内部可探及规则树枝样血流信号,主干自蒂部发出，向瘤内辐射（图2B）。

2.直肠癌：最大径（1.1～7.0）cm，平均（3.4± 1.4）cm；均表现为低回声结节及肿物，病变侵犯肠壁及其周围组织；声像图分3型：息肉型4例，肿瘤呈带蒂乳头样结节向直肠腔内突入；隆起型23例，肿瘤呈宽基底肿块状向直肠腔内突入，表面凹凸不平（图3A）；溃疡型13例，肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，底部凹陷，边缘隆起（图4A）。彩色多普勒超声显示肿瘤内部均可探及丰富的血流信号，呈杂乱无章的“火海征”改变（图3B、4B）。1例伴有肝转移。

3.直肠间质瘤：最大径（0.6～11.0）cm，平均（4.9±3.1）cm。声像图表现为直肠壁肌层内类圆形或分叶状、边界清晰的低回声肿物（图5A）；向腔内生长1例，同时向腔内外生长8例，向腔外生长3例。11例直肠黏膜面光整，1例局部直肠黏膜面伴有溃疡。4/12例伴有囊变坏死，4例病灶均大于5 cm。彩色多普勒超声显示肿瘤内部可探及丰富的血流信号（图5B）。

图2A 直肠腺瘤，肿物位于黏膜层，黏膜下层光滑连续 图2B 直肠腺瘤，彩色多普勒显示规则树枝状血流信号由蒂部进入瘤体 图3A 直肠腺癌，肿瘤呈宽基底肿块状向直肠腔内突入，局部肠壁粘膜层、粘膜下层、肌层、纤维膜连续性中断 图3B 直肠腺癌，彩色多普勒可见丰富杂乱血流信号

4.ERUS对直肠腔内外病变的诊断价值：本组8例直肠腺瘤中，术前超声诊断直肠腺瘤8例，与病理诊断符合率为100.0%（8/8）。40例直肠癌中，术前超声诊断直肠癌38例，误诊为直肠腺瘤2例，与病理诊断符合率为95.0%（38/40）。12例直肠间质瘤中，术前超声诊断直肠间质瘤11例，误诊为直肠腺瘤1例，与病理诊断符合率为91.7%（11/12）。耦合剂充盈法腔内超声诊断直肠腺瘤的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为72.7%、100%、100%、94.2%、95.0%（表2）。

本组直肠癌中，T1期11例，T2期10例，T3期18例，T4期1例。术前超声诊断T1期11例，T2期5例，T3期20例，T4期2例。过深判断4例，1例T1期误诊为T3期，1例T2期误诊为T4期，2例T2期误诊为T3期；过浅判断2例，其中1例T3期误诊为T1期，1例T2期误诊为T1期（表3）。

图4A 直肠腺癌，肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，底部凹陷，边缘隆起 图4B 直肠腺癌，彩色多普勒可见丰富杂乱血流信号 图5A 直肠间质瘤，肿瘤位于肌层，呈分叶状低回声肿物，边界清晰，同时向腔内外生长 图5B 直肠间质瘤，彩色多普勒显示肿瘤内丰富血流信号

表2 耦合剂充盈法腔内超声诊断直肠肿瘤与病理结果对比（例）

表3 耦合剂充盈法腔内超声诊断直肠癌分期与病理结果对比（例）

讨 论

不同直肠疾病的治疗方式不同，直肠腺瘤可行内镜下切除，早期直肠癌患者可以局部切除，而中晚期直肠癌则需要根治切除和系统综合治疗［4-5］；直肠间质瘤需手术或手术联合靶向药物治疗。ERUS作为直肠疾病诊断的首选方法，能提供有关肿瘤病变范围的信息，如肿瘤对肠壁、周围组织或器官的侵犯程度以及是否伴有淋巴结转移等，在对直肠疾病的术前诊断及分期、手术方案选择及术后随访方面起到重要作用。

本组8例直肠腺瘤ERUS主要表现为直肠黏膜向腔内突起形成规则的带蒂乳头样或宽基底结节，有完整的肠道粘膜，常规肠镜及粘膜活检有一定的局限性，无法获得病灶组织，无法明确诊断。当直肠间质瘤形成巨大肿块时，CT或MRI亦难以与其他发生于盆腔的肿瘤鉴别，如软组织肉瘤、神经源性肿瘤以及阔韧带平滑肌瘤等，而ERUS有助于辨别肿物起源层次和与直肠的关系，对鉴别诊断有一定帮助。本组仅1例直肠间质瘤误诊，是由于肿瘤较小，最大径为0.6 cm，且位于黏膜肌层，向腔内突出，误诊为直肠腺瘤。

鉴别诊断方面，直肠腺瘤主要需与早期直肠癌相鉴别，因此肿瘤及直肠黏膜层和黏膜下层清晰显示是术前准确诊断的关键。与传统直接观察法和水囊扩张法腔内超声比较，耦合剂充盈法使肿瘤直接漂浮于耦合剂中，避免了水囊外壁对肿瘤的挤压，可以更清晰地显示病灶。本组患者术前超声检出肿瘤最小为0.5 cm，同时可以清晰显示息肉型肿物的蒂部、溃疡型肿物的溃疡形态，判断肿瘤是否侵及黏膜下层，在直肠腺瘤和早期直肠癌的鉴别诊断和直肠癌的术前分期中有较为明显的优势。直肠腺瘤多表现为直肠黏膜向腔内突起的带蒂乳头样肿物，形态规则，表面光滑；直肠癌表现为向直肠腔内不规则突起的肿物，或肠壁局限性或环周性不规则增厚，可浸润肠壁各层及侵犯肠周组织脏器，可伴有肠腔狭窄。此外，直肠腺瘤一般较小，但当腺瘤越大其恶变可能性亦增大［12］。但本组腺瘤和直肠癌的大小差异没有统计学意义。部分直肠癌为腺瘤恶变而来，但两者的二维声像图没有特异性差别。本组患者腺瘤恶变的病灶内部均呈丰富、杂乱的“火海征”改变，而腺瘤内部均为规则树枝状棒状血流信号，这可能与肿瘤新生血管导致动静脉瘘的形成以及病理微血管床的形成有关。与直肠腺瘤、直肠癌不同，直肠间质瘤为起源于直肠肌层的肿物，多为向腔内外同时生长或向腔外生长，边界清晰，一般不伴有黏膜破坏，可见囊变坏死，血供丰富，一般不伴有周围淋巴结转移。耦合剂充盈法消除了肠腔皱缩带来的伪像，不挤压肿瘤，可以清晰显示肿瘤的起源层次，避免产生伪像，有利于术前正确诊断。

耦合剂充盈法腔内超声操作安全、简便、费用低、无射线照射，可重复进行能清晰显示直肠肿瘤及肠壁各层结构，对直肠肿瘤的诊断和鉴别诊断具有重要价值，是临床直肠肿瘤诊断首选检查和重要诊断手段。边界清晰，彩色多普勒血流为规则的树枝样血流信号，超声诊断准确率为100%。

本组40例直肠癌大多数发生于直肠中下段，占87.5%（35/40），声像图表现为息肉型、隆起型和溃疡型，内部回声不均匀，边缘不规则，彩色多普勒超声显示肿瘤内部均可探及丰富的血流信号。其中3例为绒毛腺管状腺瘤局灶癌变，大小2.0 cm～2.6 cm，2例为宽基底，1例为窄蒂，彩色多普勒显示肿瘤内部可探及丰富的火海征样血流信号，与腺瘤内部规则的树枝样血流信号不同，均诊断正确。2例直肠癌误诊为腺瘤，是由于肿瘤位于直肠远端近肛门口，不能观察肿瘤全貌所致。本组直肠癌腔内超声诊断准确率为95%（38/40），与文献报道相近（75%～93%）［6］。

直肠癌治疗方案的制订取决于准确的术前分期，而ERUS被公认为目前直肠癌术前分期最佳方法［7］。本组40例直肠癌中，过高分期4例，1例T1期误诊为T3期，1例T2期误诊为T4期，2例T2期误诊为T3期；过低分期2例，其中1例T3期误诊为T1期，1例T2期误诊为T1期。有研究认为过高分期的主要原因是由于肿瘤周围的纤维化、炎症反应、组织水肿，引起肠壁黏膜下层强回声带中断，使T2期高估为T3期［8］。分期过低可能是因为超声不能分辨肿瘤外的微小浸润所致。此外，本组部分病灶因位置过低，位于肛门口附近，ERUS不能对病灶进行全面评估而导致对肠壁的浸润深度不能做出准确判断。

直肠间质瘤在所有直肠恶性肿瘤中仅占0.6%，多发于中老年男性，多见于直肠中下段［9-10］，本组12例直肠间质瘤患者中男性8例，女性4例，年龄42～71岁，平均（53.9±6.4）岁，均发生于直肠中下段，和文献报道基本一致。与其他部位的间质瘤相比，直肠间质瘤因发生于结构相对疏松的盆腔，具有病程长、发病隐匿的特点，发现时肿瘤多已较大［11］。本组直肠间质瘤最大径范围为（0.6～11.0）cm，平均（4.9±2.1）cm，大于直肠腺瘤和直肠癌组，和直肠腺瘤组比较存在统计学差异（P＜0.05）。本组直肠间质瘤ERUS主要表现为位于直肠黏膜下的类圆形或分叶状肿物，边界清晰，多为向腔内外同时生长或向腔外生长，一般不伴有黏膜破坏。可在直肠旁形成巨大肿块，对周围脏器以推移改变为主；较大的肿瘤可见囊变坏死，血供丰富，一般不伴有周围淋巴结转移。ERUS对于诊断直肠间质瘤具有一定的优势；由于病灶表面

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The diagnostic value of endorectal ultrasonography in rectal tumors with coupling gel flling the rectum

Cui Ningyi1,Wang Yong1,Zou Shuangmei2,Zhang Rui1,Liu Junying1,Gu Lishuang1,Zhou Chunwu3,Hao Yuzhi1,Jiang Yuxin4.1Department of Ultrasound;2Department of Pathology;3Department of Diagnostic Radiology,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China;4Department of Ultrasonography,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Wang Yong,Email:drwangyong77@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of endorectal ultrasonography in rectal tumors with sterile coupling gels filling the rectum.MethodsSixty patients with rectal tumors underwent endorectal ultrasonography with sterile coupling gels filling the rectum.The ultrasound fndings were compared with histological diagnosis.ResultsThere were 8 patients with rectal adenoma,40 patients with rectal cancer and 12 patients with rectal stromal tumors.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of endorectal ultrasonography for rectal tumors was 7.27%,100%,100%,94.2%,95.0%,respectively.ConclusionEndorectal ultrasonography with sterile coupling gels flling the rectum is a valuable diagnostic method for rectal tumors and to provide reference for clinical management.

Rectal neoplasms;Diagnosis;Endorectal ultrasonography;Coupling gel

2016-10-19）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.008

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院超声科1；病理科2；影像诊断科3；100730 北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声医学科4

王勇，Email：drwangyong77@163.com

崔宁宜,王勇,邹霜梅,等.耦合剂充盈法腔内超声对直肠肿瘤的诊断价值[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):493-498.