◆徐　绮　严惟力　沈节艳　乔　韵　冯　旻



家庭医学在加拿大初级卫生保健中的作用及启示*

◆徐绮1,2严惟力3,4沈节艳2乔韵4冯旻4

结合加拿大家庭医学特点，分析家庭医生在我国的发展现状，分别从完善我国家庭医生继续教育体系、构建高效支撑和管理平台等方面提出意见，并以社区老年人看护及慢性病管理为切入点，提出了目前家庭医疗制度改革的相关建议。

家庭医学 ； 改革 ； 社区； 建议

First-author's addressShanghai Hudong Community Health Center,Shanghai,200129,China

目前，世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制，其在合理利用卫生资源，降低医疗费用，改善全民健康状况等方面起到了积极作用[1]。我国于20世纪80年代末引进家庭医学概念[2]，2011年初，上海市卫生局开展了家庭医生制服务改革试点工作。[3]2013 年，上海市卫生和计划生育委员会颁发了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，正式宣布在全市范围内推广家庭医生制度[4]。笔者2014年底应邀赴加拿大多伦多大学家庭及社区医学部参加实训交流。据加拿大2011年统计数据显示，其家庭医生总数34 810人，占医生总数的一半，平均每千人拥有1名家庭医生。用于卫生方面的支出占总GDP的11.9%。加拿大政府是医疗保险的唯一付款人，政府负责出资提供额外的医疗服务和费用。加拿大政府在疾病预防、健康促进、慢性病管理和降低医疗成本等方面走在了前列，其中家庭医生起着至关重要的作用[5]。现结合家庭医学在加拿大初级卫生保健中的现况，对我国当前社区卫生改革看法如下。

1　加拿大家庭医学的特点

1.1实用的职业发展教育体系

加拿大家庭医生也存在着职业技能更新和持续发展等问题。加拿大家庭医生协会负责对家庭医生进行继续职业发展(Continuing Professional Development, CPD)的认证，协助执业者掌握最新的知识与技能[6]。继续职业发展每5年为1个周期，每个周期至少修满250学分。课程按照家庭医生提出的需求制定，教育内容基于临床证据，如以问题为中心的讨论、同行互评、教学反馈、质量研究等，减弱对讲座的重视。教学中强调以人为本，鼓励相互质疑和自我反思，鼓励从实践中学习。

1.2创新的支撑体系

加拿大的乌托邦和导师制度是家庭医生得以持续性发展的源泉。乌托邦(University of Toronto Practice-Based Research Network，UTOPIAN)是多伦多大学的一个基于实践的研究网络。该网络是由不同院系之间的家庭医生组成，并由同社区相关专业人员通过网络实时联系，解决家庭医生在工作中遇到的问题。乌托邦除了以专业人员的网络平台提供团队支持之外，还有针对普通人群的健康促进网站，如1～5岁儿童健康维护指导网站，6～17岁青少年健康维护指导网站[7]，糖尿病指导网站、腰痛指导网站等。网站内容浅显易懂，有些采用卡通形式，向民众普及基础健康知识。加拿大家庭医生协会(College of Family Physicians of Canada, CFPC)吸引和培养那些具有领导力和富有工作经验的家庭医生成为家庭医生导师，以提升家庭医生的整体能力[8]。

1.3完善的质量改进系统

加拿大家庭医生协会是家庭医生的代言人，负责统管所有有关行医的事务。家庭医学的不断完善离不开质量改进，加拿大初级卫生保健系统主要关注临床和行政的服务提升。临床服务方面包括：癌症筛查、健康推广(疫苗注射率)、急性疾病处理(抗生素使用情况)、慢性病监控(例如糖化血红蛋白)、临终关怀(疼痛管理)等。行政服务包括：预约安排(预约当天就诊率)、患者流程(复诊率和候诊时间)、收费便利性、出院后7天随访率。同时，电子病历的利用和数据整合在质量改进中意义重大。电子病历可以记录包括血压、体重、处方、实验室检查、就诊记录、会诊单、转诊信等内容，数据整合可以从宏观方面对服务质量加以控制。

2　家庭医生在我国的发展状况

2.1继续职业教育方面

2011年，国务院发布关于建立全科医生制度的指导意见中指出，医疗卫生人才是决定基层医疗卫生服务水平的关键[9]。多年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，我国目前的家庭医生多为专科医生或经短期培训转岗而成，经过规范化培训的学员不多。今后的改革需建立分级诊疗模式，实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人[9]。上海市目前仅有4 000余名家庭医生，平均每6 000人拥有1名家庭医生。目前，我国的家庭医生培训多数是由三级医院的专科医生或大专院校的老师来承担，缺乏社区基础和岗位培训针对性，继续职业教育体系有待完善。

2.2家庭医生整体能力方面

有研究指出，人均家庭医生数量与低总体死亡率相关[10]，可见家庭医生是人群健康的看护者，因其是最先关注患者和疾病上游的人。要实现家庭医生制度成为政府提供基本卫生服务有效形式这一既定目标[11]，家庭医生必须是医学中的“通才”，才能为社区居民履行好“守门人”职责。“通才”除了医学临床的综合能力之外，还应具备沟通技巧、口头演讲、书面概论以及学术方面等能力。一名称职的家庭医生能在急诊、家庭、社区等多种环境中做到全面预防。我国的家庭医生目前主要负责慢性病的社区诊治和管理，在沟通能力、表达能力，特别是科研发展等方面还与国外发达地区存在着较大差距。

2.3质控管理方面

目前，社区初级卫生保健面临着人口老龄化和慢性疾患率不断上升的压力。据《2012中国卫生统计年鉴》的报道，65岁以上老年人口占总人口的9.1%，老年人口抚养比上升到13.2%，上海更是达到了18%[12]。中国城市居民心脑血管疾病的粗死亡率为354.34/10万，远超肿瘤及传染性疾病。但是，我们当前的质控工作仍旧主要依赖各社区中心上报的数据和台帐，未能较好地利用大数据提供的信息。今后应强化大数据在质控中的作用，从而整合出社区慢性病的现患率、急性疾病的发病情况以及传染性疾病的防控信息，并据此作为医疗质控评定及反馈依据。

3　可借鉴的做法

3.1完善家庭医生实用性继续教育

我国的继续职业教育可以借鉴加拿大的模式，注重家庭医生职业需求和社区适用性。按照不同社区的实际医疗需求和临床工作中反馈的社区常见病特点，针对性地开展继续职业教育。教学应结合临床实际，强调以问题为中心，内容侧重实用，关注社区行为方式改变和危险因素干预等，逐步使家庭医生的工作内容契合家庭医学的本质——倾向疾病上游和人群健康。

3.2构建家庭医生支撑平台

我们可以借鉴加拿大的做法，将有志于成为导师的家庭医生在带教经验、临床能力、学术水平，社区资源利用等方面进行评估，并进行培养[13]。导师制度倾向于行业之间的相互激励和学习，导师可以帮教、指引、激励和推动下一代的家庭医生，由此以点带面，带动更多的家庭医生共同进步，使得家庭医学能保持源源不断的前进动力。但是，要完成基本医疗与公共卫生服务功能，单靠家庭医生这一团体是远远不够的。家庭医生责任制应该是有政府、街道、上级医疗机构、医学教学机构等作为强大后盾的整体服务模式[14]，整合家庭医生、社区护士、公共卫生人员共同参与的团队式服务。我们还可以整合社区、高校、专科医疗的现有资源，为家庭医生提供专业性的网络平台，进行数据整合、文章设计、撰写技巧等方面的帮助，指导其如何将临床问题转化成研究课题，并帮助家庭医生开展项目合作。家庭医生整体能力的提高对强化家庭医生权威性，提高患者依从性具有重要作用，有利于家庭医学的健康发展。

3.3整合高效的管理平台

我国目前的家庭医生管理分不同的条线，医疗、医政、医保、医德等，未实行统筹调配。期望能将不同的管理平台进行统一，并与初级卫生保健融合，以便更好地指导家庭医生进行社区卫生工作。统一的管理平台，可以将社区家庭医生的医疗服务数据通过中央数据库相连接并整合，监察其服务内容以及服务数量和质量；可以依据大数据的内容预测及诊断社区卫生问题及隐患，警示并干预可能出现的社区健康问题；可以为卫生政策的改革提供循证支持；可以促进团队合作，以确保人人享有健康服务，达成持续性的人群健康。

3.4关注老年人群

老年人因其生理机能的退化，对社区医疗的需求相较其他人群更为迫切。在家庭医生不足的当下，可以借鉴加拿大的脆弱指数评定法，其家庭医生依据老年人不同的社区看护需求度，进行不同层次的管理[15]。对高龄及行动不便的老人，组建由家庭医生主导的、以护理人员为主的团队，提供包括家庭访视在内的综合性照顾，对患者进行全方位、无缝式衔接管理，努力在平台内解决患者问题。开展以家庭医生牵头的社区协同服务，建立一个包括家庭医生、护理人员、专科医生、社工、心理医生、社会学家等多种专业人士在内的平台，由社区工作人员进行统一协调，加强对老年人的社会支持力度。包括创造友善对待老年人的社会氛围，建立友善的医患关系，鼓励民众居家养老。

3.5关注慢性病管理

中国面临着庞大的医疗费用支出及仍旧不断增长的慢性病患率。加拿大也存在着同样的问题，2005年加拿大的Bowen J 等发表文章指出，对比接受持续动态管理和住院治疗的患者，前者在1年内累计医疗接触时间明显低于后者，相关医疗支出也明显低于后者。如何对慢性病患者在社区进行良好的管理，从而合理利用医疗资源，减少住院频次，以及减少医疗开支是当前改革的一个重要命题。家庭医学关注的是持续性照顾，在患者急性疾患得到控制后，如何过度到家庭护理，并维持疾病的相对稳定，避免病情反复及重复住院，应该是家庭医生特别关注的内容。我们呼吁建立信息化服务链指导下的集卫生行政部门、政府职能部门、高校、专科医院专家为一体的支撑平台，在家庭医生的主导下，对于急诊或复杂疾病提请医学专家或研究人员共同商议。营养师、饮食学家指导慢性病患者的生活方式改变；药剂师、康复师、社工关注出院后的随访；对于社区共性问题可以有渠道快速交付公共卫生人员和管理者。这种联动的疾病随访、教育及管理模式，将各领域专家资源协同为患者所用，管理疾病发生、发展、随访的全过程，尽最大努力在门诊和社区将患者管理起来，避免和减少可能的住院治疗和医疗浪费。

[1]Boelen C, Haq C, Hunt V, et al. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine[M].Singapore: Bestprint Printing Company,2002.

[2]杨秉辉,朱墡珠. 全科医学导论[M].上海：复旦大学出版社，2006,8-27.

[3]中华人民共和国卫生部.坚持政府主导全面深化改革努力构建上海市社区卫生服务体系[EB/OL].http//www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspile/web/cms_000000 0000000000207_tpl.jsp requestCode=45626&CategoryID=541,2010-01-14.

[4]上海市卫生局．关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见.沪卫基层〔2013〕007号[EB/OL].(2013-03-15)[2014-08-16].http://www．hs．sh．cn/website/b/103321．html.

[5]Dhir R．Research and education foundation：celebrating 20 years of success：supporting family medicine for a healthy Canada[J].Can Fam Physician，2014，60：583-584.

[6]Goulet F, Hudon E, Gagnon R, et al. Effects of continuing professional development on clinical performance results of a study involving family practitioners in Quebec[J].Can Fam Physician,2013,59(5):518-525.

[7]http://www.cfpc.ca/projectassets/templates/resource.aspxid[EB/OL].

[8]Lacasse M．Thforet J，Tessier S，et a1．Expectations of clinical teachers and faculty regarding development of the CanMEDS-family medicine competencies：laval developmental benchmarks scale for family medicine residency training[J].Teach Learn Med，2014，26：244-251．

[9]国务院.关于建立全科医生制度的指导意见.国发〔2011〕23号. (2011-07-07)[2015-05-12].http://www.chinadmd.com/file/vac6txvwvxxvppcuo6oz6uxo_1.html.

[10]Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. The relationship between primary care, income inequality, and mortality in US States, 1980-1995[J].Am Board Fam Prac ,2003,16(5):412-422.

[11]上海市人民政府办公厅. 关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[S].沪府办发〔2015〕6号. (2015-01-29) [2015-05-12].

[12]卫生部统计信息中心. 2012中国卫生统计年鉴[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012.html.

[13]Stutsky BJ, Singer M, Renaud R. Determining the weighting and relative importance of CanMEDS roles and competencies[J].BMC Res Notes,2012(5):354.

[14]徐绮,施榕,薛锦花,等. 对当前家庭医生责任制改革的若干思考[J].中华全科医师杂志，2014,13(2):88-90.

[15]Rockwood K1, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people[J].CMAJ, 2005,173(5):489-495.

严惟力：复旦大学浦东预防医学研究院执行副院长

E-mail：yan_weili@126.com

修回日期：2015-10-22

责任编辑：张盼盼

Function and Enlightenment of Family Medicine in Primary Health Care in Canada/XU Qi,YAN Weili,SHEN Jieyan,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):113-116

Based on the features of family medicine in Canada, the development status of family doctors in China was analyzed. Advices were proposed from aspects of family doctors continue education system, establishment of efficient support and management platform. Taking the elderly care and chronic disease management in community as starting points, recommendations were proposed for the current family medical system reform.

Family Medicine; Reform; Community; Advice

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.38

上海市卫计委科研项目(项目编号：沪卫科教[2014]34号201440073)

2015-08-03

徐绮1,2严惟力3,4沈节艳1乔韵4冯旻4

1上海市沪东社区卫生服务中心上海 200129

2上海交通大学医学院附属仁济医院上海 200127

3复旦大学浦东预防医学研究院上海 201204

4浦东卫生发展研究院国际医学交流中心上海200129