◆黄亚新　王长青



医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用、困境及对策研究*

◆黄亚新1王长青2*

分析医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用,发现问题了医疗保险监管立法层次不够、相关管理规范有待完善、监管人才缺乏、监管信息系统不完善等问题。提出了完善医疗保险机构监管法律法规体系，加强医疗保险机构人才队伍建设，确保监管信息系统建立，建立考核奖惩办法，创新医疗保险监管模式等应对措施。

医疗保险机构； 公立医院； 监管

First-author's addressFirst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu,210029, China

国务院印发的《卫生事业发展“十二五”规划》和国务院办公厅印发的《关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(国办发〔2015〕34号)等文件均明确指出要强化医疗保险经办机构对医疗服务的引导控制及对医疗费用的监管作用，完善支付方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。为了使保险方支付的费用发挥其应有作用，作为医疗服务的第三方支付者医疗保险经办机构，必须对医疗机构及医务人员提供医疗服务的过程进行监管，从而保障医保基金的合理规范使用。

1　医疗保险机构的职能

医疗保险机构是以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，由城镇职工(居民)基本医疗保险、农村合作医疗等主要经办机构共同组成的组织实体，主要负责有关基本医疗保险的各项业务，包括基本医疗保险基金的筹集、管理；与定点医疗机构签订服务合同，并对其履行情况进行监督；医疗保险费的结算和支付；编制保险基金的预算、决算等[1]。

2　医疗保险机构的作用

医疗保险机构对公立医院的监管主要体现在两个方面：医疗费用控制和医疗服务行为的引导控制。

首先，医疗保险机构通过一系列的规章制度对定点医疗机构的资格进行审核，以确定其是否能够成为定点医疗机构，这是医疗机构对参保人员进行医疗服务获取报酬的前提条件。

其次，医疗保险机构通过协议对公立医院加强控制。医疗保险机构与定点医疗机构签订的协议，要明确双方责任、权力和义务。依据协议对定点医疗机构进行管理，对其提供医疗服务的过程进行审核，通过现场检查或利用医疗保险计算机网络系统对医疗机构的服务进行监测，核查其医疗服务行为是否符合相关协议要求，从而决定是否应该支付相应费用。

第三，医疗保险机构通过偿付方式对医疗费用和医疗行为进行控制。偿付方式是医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方偿付医疗服务费用的方式，主要包括支付方式、支付范围、支付标准、支付程序等。不同偿付方式在一定程度上可调节和规范医疗服务供需双方的行为，尤其是对供方医疗服务行为的调节和规制。因此，合理利用偿付方式能够在一定程度上降低不合理的医疗费用，并实现对公立医院有效监管。

第四，医疗保险机构通过制定规章制度来管理医疗保险基金的使用，在一定程度上对公立医院具有约束作用。如我国制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协会的若干要点》《基本医疗保险药品目录》《诊疗设施目录》《诊疗项目目录》等规章制度来约束定点医疗机构与医疗保险的有关行为，规范了医疗保险基金的使用方式，有利于保障医保基金的安全，控制医疗费用。

3　医疗保险机构参与监管的困境及问题

3.1立法层次不够

虽然国家和地方相继出台了与医疗保险监管相关的一系列规范文件，但是这类文件实际效力较差，尤其是医疗保险机构与定点医疗机构签订的协议，签订协议双方之间是平行、契约式的关系，这样的规范文件对定点医疗机构的约束力还不够，影响了医疗保险机构对医疗机构的监管效力。

3.2相关管理规范有待完善

医疗保险机构通过与定点医疗机构签订协议，规定服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容对定点医疗机构形成约束，但对于定点医疗机构发生违规行为的处罚规定以及超出支付标准的处理办法规定尚不明确，也没有相应处罚标准，造成行政执法和处罚的依据不足而缺乏说服力[2]。

3.3监管人才缺乏

医疗保险监管工作是医疗保险管理工作的重要组成部分，加之监管对象是公立医疗机构，使医疗保险机构对公立医院的监管工作更加复杂，它不仅要求医疗保险机构的监管人员具有医疗保险学的知识，还要求其具有统计学、计算机网络、医学、会计、财务管理、法律等方面的知识。同时，医疗保险监管工作是一项复杂的综合工作，对医疗保险监管人员的素质也提出了更高的要求，但是，我国医疗保险机构监管队伍在人员年龄结构、知识结构、能力上尚不能满足当前医疗保险对公立医院的监管要求。

3.4监管信息系统不完善

医疗保险监管的复杂性对监管工具提出了更高的要求。完善的医疗保险信息系统能够增强医保监管的效率，但是目前医疗保险机构与医疗机构之间的联网信息系统还不够完善，难以满足监管工作需要。

3.5医保监管工作本身的复杂性

由于缺乏统一的出入院标准、诊疗规范及医疗服务的专业性，加之疾病本身的不确定性、复杂性，医疗违规行为的隐秘性等。为此，对于是否属于违规行为、过度医疗，或者某种药品、诊疗项目是否应该纳入基本医保目录范围，医疗保险机构与定点医疗机构之间常常难以达成一致，从而造成监管人员监管工作检查难、调查取证难，对违规行为的处罚难，医疗机构的监管受到制约，监管成本增加。

4　对策

4.1完善监管的法律法规体系

加快医疗保险机构对公立医院监管的立法进程，完善医疗保险机构对公立医院监管的法律法规体系，并提高现存医疗保险监管有关规章制度的法律层次，赋予医疗保险机构监管的法律权利。通过法律形式明确监管双方的权利和义务，并对违规行为及违规处罚力度加以明确，根据其违法违规情节的轻重，给予不同程度的处罚。这有利于增强医疗保险机构对公立医院的监管效力和权威性。

4.2加强监管人才队伍建设

针对医疗保险机构建立时间短，医疗保险监管工作的专业性和复杂性等特征，必须进一步加强医疗保险监管人才队伍建设。引进部分懂医学、保险学、经济学、财务和精通计算机技术方面的人才，充实医保机构监管队伍，优化监管队伍的数量、质量和结构，并对监管工作人员进行定期全面的培训和考核，使其掌握监管业务的技能和手段，善于在实际工作中发现并解决问题。

4.3确保监管信息系统建立

完善的信息系统能够增强医疗保险监管的效率，降低监管成本。通过信息系统的完善，能够加强医疗保险机构与定点医疗机构之间的有效沟通，实现医疗保险信息与医疗机构信息的互联互通，便于对患者就医以及医疗机构提供服务的行为进行全程、及时、动态的监测，并对信息系统的数据进行统计分析，及时发现医疗服务中的违法违规行为。同时，建立基于信息网络系统预警制度，对有关指标进行监控，并对指标增长较快、问题较多的定点医疗机构发出“预警告知书”，促使医疗机构及时规范整改[3]。通过信息化手段建立全程监管系统，做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善，避免医保和医生信息不对称等。

4.4制定考核奖惩办法

通过服务协议的方式明确医疗保险机构与定点医疗机构之间的权力与义务，使双方行为具有法律约束力。服务协议除了基本规定外，更要完善对于定点医院机构的违规处理方式，明确违约责任，包括具体违规行为的规定、处罚方式、并赋予医疗保险机构处罚的权力，同时要明确和细化审核检查和费用控制的指标以及考核办法，并将考核结果与费用结算挂钩。协议中应该规定医疗机构信用等级制度，并制定考核奖惩办法，建立激励和约束机制，准入和退出机制[4]。

4.5完善医保支付方式

完善的支付方式对于医疗服务行为以及控制医疗费用都起到重要的作用。根据我国目前的情况，宜采取混合支付方式，即设置总量控制指标，以项目付费为基础，病种付费和床日付费相结合，后付费和预付费错配的方式。具体如下：(1)对部分常见、多发、分类相对简单，临床路径较清晰、医疗费用离散度较小的病种，以项目付费为基础计算平均费用，并考虑物价、通货膨胀等因素，确定病种定额标准，按病种付费。(2)对床日费用变动较小、难以通过延长住院天数来增加费用的疾病，可按床日费用付费；对于病程长、费用高、诊疗方案单一的慢性病，宜按人头实行总额预付制管理。通过对医疗服务供需双方结算方式的科学组合，形成多层次、全方位的结算体系，能够有效防范医保基金风险，合理规范医务人员医疗服务行为，控制不合理医疗费用的发生[5]，特别是有利于医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式，降低医疗成本，提高医疗服务质量和水平。

4.6组建医疗保险监管专家组

针对医疗保险机构工作人员知识欠缺、能力不足等问题可组建医疗保险专家组，专家组可为经办机构监管中提出的不合理用药、不合理检查、不合理收费等问题提供相关咨询服务；为医疗监管中有争议的诊疗行为提供仲裁；为医疗监管中存在的问题、医疗技术业务等问题提出合理建议；按照诊疗常规制定相关的临床路径，通过这些方式为医疗保险的监管提供医疗专业技术支持，增强医疗保险机构对医疗机构监管的科学性、有效性和权威性[6]。

4.7创新医疗保险监管模式

首先，可以建立定点医疗机构医保医师协议管理制度。由医保机构与医师签订医保协议，并进行考核激励、违规退出等一系列管理措施，医疗机构直接参与对医师的管理，从预防和控制医保违规发生的源头入手，减少管理层次，提高监管效率，提高了医师自律意识，避免了医师个人违规医院受罚的问题，对医生的个人行为产生了有效的约束力。

其次，引入第三方监督机制。引入第三方医疗费用审核机构，可以弥补医保部门监管的缺陷和不足，使审核更加公正公平。如日本实行的“第三方审核制度”，医疗机构定期把医疗结算清单交送医保部门，医保部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会进行审查。如果发现违规行为，立即取消该医院为被保险人提供医疗服务的资格。

第三，适当引入社会监督机制。通过聘请社会监督员，设立投诉举报奖励等方式，鼓励社会民众参与监督医疗保险基金的使用，充分发挥群众、媒体的监督作用，进一步增强对公立医院的医疗服务行为的约束力。

[1]周绿林，李绍华．医疗保险学[M].北京：科学出版社，2010：18-20.

[2]张萍，乔石磊．关于完善医疗保险监督管理体系的思考[J].中国卫生质量管理，2009,16(2)：35-36.

[3]吴涛．浅析建立完善的医疗保险监督机制[J].理论界，2006，(2)：219-220.

[4]马晓静，胡翔．我国定点医疗机构医疗保险相关违规行为及其监管研究[J].中国医院管理，2011,31(3)：38-41.

[5]任学红．正视医改存在不足加快完善监管机制医疗保险基金监管现状及思考[J].四川劳动保障，2013，(3)：20-21.

[6]黄佳莺，金晔方．社会医疗保险基金支付监管的难点与对策：以浙江省为例[J].中国卫生经济，2012,31(11):25-27.

通信作者：

王长青：南京中医药大学党委副书记、副校长，教授

E-mail：cqwang@njmu.edu.cn

修回日期：2015-07-13

责任编辑：张盼盼

Advantages, Difficulties and Countermeasures of Industry Association in the External Supervision of Public Hospitals/HUANG Yaxin,WANG Changqing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):82-84

In order to meet the requirements of health care reform, healthcare industry associations involved in the public hospital regulation becomes inevitable, and compound regulatory mode in public hospital is formed. Through the analysis of advantages and problems existed in external regulatory of the public hospital by medical industry association, aiming at the problems existed in the regulation by the industry association including insufficient attention of government, lacking of legal environment, lacking of regulatory independence, unclear associations functions and imperfect internal construction, countermeasures were proposed including speeding up the legislation, straightening out relations, a clear range of regulatory functions and strengthening self-construction.

Industry Association;Public Hospital;Supervision

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.27

国家自然科学基金(编号：71173119)

王长青

2015-06-19

黄亚新1王长青2*

1南京医科大学第一附属医院江苏南京210029

2南京中医药大学江苏南京210023