李 晶，骆 芳，黄 刚

(1.李晶诊所，乌鲁木齐 830092;2.新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐 830000; 3.新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐 830011)

桂枝麻黄各半汤临证举隅

李 晶1，骆 芳2，黄 刚3△

(1.李晶诊所，乌鲁木齐 830092;2.新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐 830000; 3.新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐 830011)

桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》，其组方简单，是桂枝汤和麻黄汤按照1∶1比例合方小剂，临床多用于荨麻疹治疗。该方虽简但组方精妙，以桂枝汤调和营卫，益汗液之源，麻黄汤解表散邪以除郁滞，外证自除，两方合用能散表邪、调营卫、祛邪而不伤正，使腠理开阖恢复机体平衡。笔者临床亦用于皲裂疮、痤疮、神经性皮炎、感冒等病机属邪浅郁滞在表、正气不足、缠绵不休者，本方加减尤为恰当。

《伤寒论》;桂枝麻黄各半汤;临证

桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治(上)》［1］第23条:“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”本方系桂枝汤和麻黄汤两方合剂，而剂量仅为两方的1/3，是一个偶方轻剂。其证病机乃微邪郁表不解，欲汗而不得，正邪交争，法当汗出而解。但病延既久，邪势已减，不宜单用麻黄汤峻发其汗，然而肌表闭塞又非桂枝汤所能胜任［2］，故二方合一，变大剂为小剂，合用则刚柔相济可收以小汗则解之功而无过汗之弊。笔者临证运用桂枝麻黄各半汤，凡病机符合上述邪浅病轻、正虚不胜者处以此方，取得了一定疗效，今举例介绍如下。

1 皲裂疮

案1:患者柯某，男，17岁，2013年5月21日前来就诊:自诉2个月以来手足皲裂，以双手为重，并伴蜕皮、瘙痒和疼痛。询问平素汗少，微恶风寒，嗜食饮冷，皲裂部位每于接触凉水或洗衣粉后诸症加重，二便如常。症见局部皮肤干燥无汗，双手、足皮肤局部增厚、皲裂、枯槁，并有深浅不一的多处裂隙，双手食指根部裂隙较深伴微出血，舌淡红苔薄白，脉浮缓有力。曾用西药(用药不详)内服外用无效，故来就诊。思之“皲裂者，冬时触冒风寒”，于春暖当自愈，今已小满，奈何缠绵，此正气不足、邪踞不去。与桂枝麻黄各半汤加味:麻黄5 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，生姜 20 g，大枣5枚(掰)，3剂水煎服。5月24日复诊:双手、足皮肤略光滑，未见蜕皮，仍瘙痒、疼痛，双手食指根部皮肤裂隙同前。再给予桂枝麻黄各半汤加味，酌加温阳散寒通瘀之力:麻黄5 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁10 g，大枣5枚，炙甘草10 g，生姜20 g，附子(先煎)10 g，细辛5 g，茯苓20 g，桃仁10 g，丹皮10 g，5剂水煎服。5月30日复诊:双手皮肤光滑，食指根部裂隙变浅，皮肤变薄。病情向愈，给予桂枝麻黄各半汤合内托生肌散［3］5剂。处方:麻黄5 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，大枣5枚，生姜20 g，黄芪30 g，制乳没各3 g，天花粉30 g，丹参30 g，5剂。旬日结痂痊愈，随访未复发。

按:本病好发于手足皮肤处，为深浅不等、长短不一的裂隙，深者可见出血。病因病机总为肌热骤被寒冷风燥所逼，以致血脉受阻、肤失濡养、皮肤渐渐枯槁而成皲裂［4］，大多与出汗少、经常摩擦、压力、破伤、浸渍有关。皲裂，皮急肉坼破，干燥失养，亦属燥证。刘河间提出诸涩枯涸、干劲皴揭皆属于燥［5］。又云:“皮肤乃启裂，手足有如斧伤而深三二分者，冬月甚而夏月衰”，甚符合皲裂疮病机，并指出燥之为治，宜“开通道路、养阴退阳”。本案皲裂疮因寒邪所致，闭阻血脉，肌肤失养，总属阳气不足、正虚不能达邪于外，亦不能温运津液达表。治当“开通道路”，先避寒就温、去其病因，再与疏散寒邪、温通血脉、补益生肌之剂。本案患者反复皮肤瘙痒、蜕皮、疼痛，辨证紧紧抓住病证在表，邪滞不去之根本病机，用麻桂各半汤贯穿始终，通过发汗解表、调和营卫使邪不得入、正不复虚，再辅以扶正通阳生肌，方证病机相合，终致取效。

2 面部瘙痒并痤疮

案2:患者张某，女，28岁，2013年7月14日初诊。主诉面部瘙痒伴两颧结节性痤疮半月。半月前无明显原因出现面部瘙痒，继之出现结节性痤疮。患者平素恶风汗少，饮食二便尚可。症见面部皮肤干燥，两颧微赤，伴结节性痤疮，色浅、稍硬有压痛，舌淡红苔薄白，脉弦浮而滑。以其“面色反有热色者”“身必痒”症，先给予桂枝麻黄各半汤原方3剂再观。7月18日复诊:面部皮肤尚润泽，两颧红微有汗出，瘙痒症状已消失，痤疮轻挤可出，无结节及色素沉着，舌质红，苔薄，遂以枇杷清肺饮加减10余剂善后痊愈。

按:风瘙痒以全身或局部瘙痒为主证，为风邪在表不去，或夹寒夹热夹湿。隋·巢元方《诸病源候论》云:“邪气客于皮肤，复逢风寒相抑，则起风瘙隐轸。”本案以风邪为主，寒热不甚，其本质仍为邪郁表不去，正气欲攻之而不出。以桂枝麻黄各半汤汗而发之，若错尚不至远，仍可挽救。幸中。思之，“面色反有热色者”为正气尚能鼓邪现于面色，但未能及时汗解。病久迁延，邪郁于肌表，欲出不能，欲入未可，发为瘙痒(身必痒)，正是邪浅病轻、正虚不胜发之，病机方证甚合，治当小发其汗。后则专治痤疮，中医称为肺风粉刺，主以枇杷清肺饮清宣肺热。

3 神经性皮炎

案3:患者李某，女，45岁，2011年6月12日就诊:颈项两侧皮肤瘙痒1年，伴蜕皮屑。1年前不明原因于颈项两侧瘙痒，由于长期搔抓后局部皮肤变肥厚、皮损。曾于某医院诊断为“神经性皮炎”经治不愈，前来求治。症见颈项两侧对称性长有约1.5 cm×2 cm大小皮损，伴蜕皮屑，局部皮肤坚厚无汗，经搔抓后瘙痒减轻，略有浸润，舌淡红苔薄微腻，脉浮弦。给予桂枝麻黄各半汤加味:麻黄6 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁9 g，生姜25 g，大枣9枚，白术20 g，葛根30 g，7剂。6月20日复诊:皮损已大半消失，效不更方，原方再予7剂后痊愈。1年后复发，又予原方14剂而愈。

按:神经性皮炎主要症状就是阵发性瘙痒甚至奇痒，入夜尤甚，非搔抓出血后瘙痒不减。体征是局部皮肤增厚，皮沟加深，皮嵴隆起，极易形成苔癣化［4］，临床较难处理。《伤寒论》论痒除“以其不能得小汗出，身必痒”外，还有“迟为无阳，不能作汗，其身必痒”的阳虚无力作汗发痒和“虫行皮中”的湿阻发痒不同。本案紧扣瘙痒的主要症状，因未见明显阳虚、湿阻脉证，故仅给予桂枝麻黄各半汤一试，且并未使用临床常用的清热解毒之品，果有效。从取效处方反推其病机，仍是邪气郁滞肌表、正气无力祛邪外出，邪气不甚亦不得深入，迁延日久而发为本病，当小发其汗，祛邪而不伤正。用桂枝麻黄各半汤仍然是病机与方证相符，效不更方直至痊愈。

4 小儿感冒

案4:宋某某，女，3岁半，2012年3月11日初诊:家长代述发热 1 d伴痰鸣。1 d前受凉发热，37.5℃，流清涕，无咳，自服板蓝根冲剂体温未见增高，小儿精神尚可。至夜发热加重，体温38℃，服阿莫西林颗粒，一夜尚安。今晨起，温度升高至38.5℃，家长恐病情加重遂来就诊。症见发热、喉中痰鸣咳不出、咽痛、无汗、畏寒。追问平素汗多易感冒。查体神疲、面红、咽部红肿、体温38.5℃、舌红无苔、脉疾数，辨证属外感风寒，治当疏散风寒。考虑孩童平素较虚，仿桂枝麻黄各半汤加味:桂枝8 g，荆芥8 g，防风8 g，芍药8 g，生姜6 g，炙甘草6 g，大枣2枚，杏仁6 g，僵蚕6 g，蝉蜕6 g。服1剂后汗出热退身凉大半，痰鸣消失，体温降至37.2℃，舌微红，脉缓。再服1剂痊愈。

按:小儿脏腑娇嫩，血气未壮，腠理不固，外邪易犯体表，正气不足不能驱邪于外，邪郁而发热，当疏散外邪。小儿本虚，寒温失调，易招致外感，若外邪盛则可直入于里。该患儿发病1 d，晨起温度明显升高，或为风寒化热入里或郁而化热尚未入里，因其畏寒(棉被裹而不烦躁)且无汗，考虑外邪不盛、病尚未入里，患儿正气不足，仍当解表散寒，惟不可伤及正气，取桂枝麻黄各半汤刚柔相济，发小汗祛邪又不伤正。本案虽为新病，没有“太阳病得之八九日”，但其病机表现为邪不甚重，停滞肌表，正气尚虚，与桂枝麻黄各半汤方证切合，故仍能取效。

5 外感头痛

案5:周某，女，63岁，2013年2月28日初诊。主诉头痛不适1 d。昨夜打麻将时间过久，回家途中受寒，睡前发作头痛，自服“正天丸”1袋。晨起鼻塞、头痛依旧，连颈项不适感，时有发热，微恶风寒，无汗，自测体温不高。查体体温37.6℃，神倦、舌质淡、苔薄、脉浮微紧，证属风寒表证无疑，当疏风散寒。思患者虽无汗但发热不甚，且年岁已高，不可孟浪。遂仿桂枝麻黄各半汤之意处方:桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣4枚，荆芥10 g，防风10 g，豆卷10 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，水煎服，尽诸症皆消。

按:本病虽以头痛为主症且病程仅为1 d，但病机属太阳伤寒轻证无疑，邪气郁表，营阴凝滞，气机不畅，可出现头痛。麻黄汤尚对证，惟其年事已高，正气有所不足，恐麻黄汤耗散正气，故以表郁轻证之桂枝麻黄各半汤之意小发其汗，使全方发汗祛邪而不伤正。

6 体会

桂枝麻黄各半汤是桂枝汤和麻黄汤按照1∶1比例合方，剂量为二方的1/3，属于小剂。该方看似药简量轻，实则用法自有其妙。桂枝汤调和营卫以益汗液之源，麻黄汤解表散邪以除郁滞，外证自除，诸药合用能散表邪、调营卫、祛邪而不伤正，使腠理开阖恢复平衡，临证对于病机属邪浅郁滞在表、正气不足、缠绵不休之临床表现者尤为恰当。

我们体会此方临床运用需注意几点。第一，原文讲“如疟状，发热恶寒”即意味着寒热发作定时，也就是周期性发作，其根本原因是正气不能逐邪外出而邪亦不得入，临证若有定时发作性或缠绵不止的特征疾病可以考虑此证。其二，“热多寒少”意味着多少有发热症状，但这不是一定的，寒症与热症的多少相对而言的，是邪与正相互争斗的结果，双方都不可能全胜，所以本方所主寒或热症状并不明显突出。第三，“以其不能得小汗出，身必痒”，因为有小剂量麻黄汤，所以主症通常无汗，但是临床中也不乏“有汗而痒甚者”，究其原因是汗出不畅，亦属“不得汗”，亦是邪正斗争的结果，故用方不必拘泥无汗，有小汗亦可。第四，本条文言“太阳病，得之八九日”，通常指病程较长，邪势减而正气亦不足。临证实践可知，若素体本内伤兼外感时，太阳病初得之即可治疗，所以病程未必长，属“痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”。

总之，本方合方属轻剂，即有外邪入侵的一面，又有机体正虚一面，经辨证施治，临床对于小儿、老年、久病、素体虚弱、疾病向愈之人，以及所谓亚健康人群选用本方亦可获效。

［1］张仲景.伤寒论［M］.北京:中国医药科技出版社，2013:6.

［2］南京中医学院伤寒教研组.伤寒论译释［M］.上海:上海科学技术出版社，1980:407-408.

［3］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄:山西科技术学出版社，2009:185-186.

［4］顾伯康.实用中医外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1987: 480-485.

［5］刘完素.素问病机气宜保命集［M］.北京:人民卫生出版社，2005:24-25.

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:1006-3250(2016)07-0977-02

2016-02-11

李 晶(1970-)，男，山东日照人，主治医师，医学学士，从事新疆地区常见病、多发病的中医理论与临床研究。

△通讯作者:黄 刚(1971-)，男，副教授，医学硕士，从事历代名医理论与治疗经验研究，E-mail:doctor_huang2008@ 163.com。