韩家密，黄良文，袁淮涛

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510000;2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510000)

治气思想在出血性中风全病程中重要地位探讨

韩家密1，黄良文2，袁淮涛2

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510000;2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510000)

探讨治气法在出血性中风整个病程中的重要地位，从气街的生理和病机角度出发，阐述气街受损对营卫、脏腑、气血、阴阳等产生的影响，分析诸多证候的主次关系，阐述瘀痰湿热内闭等证候与“气机变化”的关系，从该病各期阐述治气思想的具体应用，提出出血性中风“病在血分，治在气分”的观点，探讨确立在出血性中风急性期、恢复期、后遗症期以“治气”为中心的防治原则。

出血性中风;气街;营卫;闭证;通腑法;轻苦微辛法

现代医学已明确规定了出血性中风分型分期的治疗原则。中医历代医家对该病分期治疗的论述颇多，具体方法各异。“开闭法”在出血性中风的应用历来已久，是急性期中医治疗此病的共识。对急性期的论述亦多集中于此，而针对缓解期和后遗症期的论述则转移到继发性病理因素方面，忽略了全病程中机体“气机”的变化。为此，我们以“开闭法”为引导，系统阐述出血性中风全病程中“病在血分，治在气分”的重要性，尝试确立以“治气”为中心的治疗原则，为中医药防治此病提供思路。

1 治气思想的理论基础

气街是经气集中运行的共同通道。四海化生精神气血，有学者认为四街行气通调营卫［1］，说明气街的一个重要功能即为营卫气血汇聚、运行的通道。根据脑部气街的结构特征与特殊功能［2］是:联系髓海，集中联系头部经络，加强机体整体联系。脑部气街受损会出现一系列病理反应，具体表现在营卫之气运行不相续接，表里内外联系失常;髓海、经络、脏腑失养;控制和调节髓海、正经、奇经的作用失常等。

2 治气思想在急性期的应用

出血性中风急性期闭证多于脱证，急则治其标。孔伯华说［3］:“此病闭者最多，宜于固气以回阳救逆，而欲脱者鲜。”急性期基本病机为瘀血阻滞气街，营卫之气不相续接，气闭于内，内生郁热，闭于气分则阳明腑实，热入营血则神明受乱。气街受阻，营卫不和，脏腑功能失调，脾弱失运，内生痰湿，痰湿闭塞肺气，心神，即出现热闭心窍、阳明闭实、痰闭肺气、痰闭心神等证。瘀闭气街后相继出现其余诸证候。前人有“中风宜开闭”之言，“开闭法”是治疗急性期的关键环节。同时，对于病情危重者则应采取中西医结合治疗，依据血肿的位置大小及继发脑损害的差别采取不同的治疗方案。

2.1 开窍法为首

张山雷在《中风斠诠》中阐述:“治此证者，必以开其闭塞为急务，而潜阳降气，镇逆化痰，犹在其次。”开窍法是开闭诸法中的一类，分开心窍法与开清窍法。开心窍法指祛痰开窍，祛瘀开窍和清热开窍、温开、凉开等。开清窍法如利用通关散通气道窒气，乌梅肉敛上亢之阳气，开启咽喉牙关后再进服其他药物，以此开清窍之闭。对气的治理主要侧重于窒气与上亢之阳气，窒气通则咽喉开，上亢之阳气敛则咀嚼肌痉挛缓解，牙关开。

2.2 风药开闭法

针对中风治疗的风药运用，典型方剂为“续命汤”类方。组方原理是外风侵袭人体，触动内风，引内风上袭脑络导致出血性卒中。明清以后风药治疗急性期中风渐被视为禁忌，责之于风燥之剂会加重内热痰火、煎熬津液、虚耗真阴;且风药辛散，易致气血逆行、加重病情。此阶段多主张潜阳镇摄、柔润滋液、平肝息风等法，代表医家为缪希雍、张山雷，叶天士、张锡纯等。现代医家对风药的临床应用报道则更趋少见。根据脑为气街理论，中风急性期使用风药可开启营卫之闭，通调营卫，卫表之闭开则肺气开，继而腑气开，郁火外发，气血自降。现代医家孔伯华［4］主张“中风宜开闭，石膏伍麻黄”，应用此法常取得显著效果。用风药开闭的思想，关键在于开卫表之闭，宣发腑气，内郁之火得以发散。王孟英认为“风药可疏肝调气”，可见用风药开闭调气，其作用在于调和营卫，宣发腑气，外散郁火，疏肝调气，治气思想由此可见一斑。

2.3 开通腑气法

刘完素首先提出通腑法治疗中风的学术思想。中风闭实之证，用三化汤等承气类汤通导腑气。现代医家王永炎、汪履秋、谢昌仁分别有“通腑化痰循大法，清升浊降效可期”“火盛通腑为要”“开窍唯通腑为捷，治瘫以活络为要”的论点。通腑法的实质是运用涤荡胃肠之实热，抑上亢之肝阳，泄内郁之痰火的方法，开痰火之内闭，折逆宛之气血，热闭阳明得解，内腑通畅，气机和顺，则气血下降。

2.4 潜阳镇逆法

明清以后医家多主张用此法进行治疗。理论依据是肝阴亏虚、虚阳外越形成内风，中于脑络。潜阳镇逆的目的是折逆反之风阳。张锡纯所制镇肝息风汤，即用牛膝引血下行，代赭石降上逆之气，气血双降，辅以镇肝养阴之品以折逆阳，巧妙地运用了降上逆之气血法。叶天士苦辛酸降方［5］运用辛之开泄、苦之通降，开痰湿火之内闭，宣通肺胃气机，佐以酸法折上亢之风阳，亦是治气的重要体现。

3 治气思想在恢复期的应用

恢复期脑部病变基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床征象，受损的脑功能恢复，采取保守治疗。中医认为此期正虚标实，脏腑气血阴阳本虚，热湿痰瘀标实侵犯。古人有云:［6］“大凡中风之人，宜先调其气，气为血之纲也，虽血受病亦当调气，若气不调而血不行，非中风之要也”。为降低后遗症的发生率，扶正祛邪是治疗的基本法则。在恢复期危候趋于稳定，治气思想体现在宣通与通补两方面。

3.1 轻苦微辛法

此期正虚明显，应用过辛和过苦类药物均易耗损正气。为达到调畅腑气的目的，使用轻苦微辛法解除脏腑内郁之邪，佐以酸咸潜阳镇摄、甘凉甘温滋阴补虚。“轻苦微辛法”［7］，辛宣肺卫之气，苦降肺胃滞塞，开表里气机之闭，大气轮转，气血阴阳遂得调和，此法是辛苦类药物升降性能的重要体现。佐以潜阳镇摄、补虚祛邪之品，肺胃气机通顺，营卫调和，风阳下潜，脏腑经络气血充盈通畅。扶正祛邪，后遗症发生率自然降低。轻苦微辛法看似是化痰、祛湿、清火，实则是利用药物升降性能宣通脏腑气机，开脏腑标邪郁闭。

3.2 培元通络法

恢复期本虚，气街损伤，营卫不和，四维不布，中气虚弱。培元通络，调节气血阴阳，化瘀通络，通补并行，可使营卫和顺、气血周流通畅，髓海、脏腑、经络得以濡养，气血阴阳平和，后遗症发生得以预防。此治气法重在通与补。

4 治气思想在后遗症期的应用

重症患者多遗留有肢体运动障碍、语言等严重神经功能缺损，现代医学主张功能锻炼和康复治疗。中医认为此期营卫痹塞，痰湿稽留，以理气为主辅以搜风、活血、通络、舒肝、潜阳、息风、泻火、养阴、培元。通补经络，开络脉、脏腑痹塞，疗偏瘫、失语、痴呆等症;以轻苦微辛及理气法调节脏腑气机，引动营卫运行，辅以他法补虚活血祛邪则邪去正安。

综上所述，治气思想在出血性中风全病程中重要地位的体现，是指导临床应用的基本思想原则。急性期开清窍、心窍、营卫、阳明等闭塞;恢复期开脏腑、经络闭阻;后遗症期调理全身气机，集中体现了以治气为中心的出血性中风防治法则。治气思想作为中医药治疗此病的中心法则，具有极为重要的临床意义。

［1］刘荩文.论人体四海与四部气街的关系［J］.吉林中医药，1984(4):3-4.

［2］张登本.论“气街”［J］.现代中医药，2002(5):1-2.

［3］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·中风卷［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2011:153.

［4］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·中风卷［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2011:151.

［5］陈克正.叶天士诊治大全·叶天士医案研究［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2013.

［6］曹洪欣.海外回归中医善本古籍丛书(续)［M］.北京:人民卫生出版社，2010:172.

［7］张文远.温病方证与杂病辨治［M］.北京:人民卫生出版社.2007:51-74.

R255.2

:A

:1006-3250(2016)07-0899-02

2016-01-21