李高申，张宇鹏

(1.黄河科技学院医学院，郑州 450063;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

孙一奎病证鉴别思想探究

李高申1，张宇鹏2△

(1.黄河科技学院医学院，郑州 450063;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

病证鉴别;新安医学;明证;正名;孙一奎

孙一奎是明代著名医学家，为明初医家汪机的再传弟子，学术上擅长温补，是新安医学与明代温补学派的代表人物。孙一奎在学术上继承朱丹溪“援儒入医”之法，主动将儒学的思想方法融入到医学实践当中，特别是以易学的思想来解释医学理论，为“医易同源”思想之首倡者。孙一奎在医学理论上独创“命门动气”学说，并深入阐发三焦相火理论，为后来医学理论尤其是命门学说在明代的大发展开创了新思路。同时作为明代临床大家，在临床诊疗方面也有许多重要的贡献。他注重“明证”与“正名”，对相似病证的鉴别多有独到见解，对多个相似病证的鉴别诊断进行了深入探讨。

1 临床首重明证

孙一奎在临证施治时首重“明证”。他在《赤水玄珠》的凡例中开篇即语“是书专以明证为主”。并在长期的临床实践中，深刻体会到“医难于认证，不难于用药”，“明证”是临证施治的前提。只有首先做到“明证”，遣方用药才能“知己知彼，百战百胜”。孙一奎所说的“明证”即正确的辨证。并认为凡证都有寒、热、虚、实、表、里、气、血之分，医生临证应首先将这8种性质辨别清楚，才能选择正确的方药，“即于十二经药性中，表里寒热温凉间，摘出治之，自然权变合宜，不失胜算”。孙一奎临床疗效的显著正是由于其精准的辨证，这在其《孙文垣医案》中有大量的记载。

孙一奎是当时名医，其显著疗效正是源自其准确的辨证，在《孙文垣医案》中有大量的记载。其中以《三吴治验》中的“万历龙飞二年吴小峰小川目疾”案最具代表性。病人是两兄弟，年龄相近，同时患目疾且症状相似，专科医生愈治愈重。孙一奎详细诊脉辨证后，分别以一补、一泻使二病均愈。人问其故，答曰:“此阴阳虚实之辨也”，一人为厥阴肝火炽盛，当用泻法，是正治;而另一人则是“下虚，又为怒所激，怒则火起于肝”所致，故应先疏其肝气，再用甘温补其下元之虚，使其火得归原，这是从治。此案足见“明证”之重要，临床常见病同而证异的情况，所以必须明证于先，才有可能奏效于后。

2 对相似病证的鉴别与区分

孙一奎“明证”的另一个方面是致力于“正名”，即针对古籍中病名混淆错乱的现象，结合自身的临床实践对多种病名进行研究。他在《赤水玄珠·凡例》中说:“古今名称不同，如古经以风寒湿三气杂至而成痹立名，丹溪乃改痹为痛风。又如肠澼泄利、肠风脏毒，混论而未析。如此者甚多，设不辨而正之，何所适从。”因此孙一奎在编写《赤水玄珠》时，将“各证经文混论者，列之于前，以为之纲;以今人尝称者，析之于后，而为之目;目下各列治法”，将混乱的古籍病名清晰化、条理化。同时，还对很多相似病证的鉴别诊断进行了深入辨析，在此举例以说明。

2.1 辨泄痢

泄泻与痢两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，病因亦有相似之处，症状都有腹痛、大便次数增多，较易混淆。孙一奎对此引用朱丹溪之说对此二者做了详细区分。《赤水玄珠·第八卷·泄痢辨》曰:“丹溪云:泄泻之症，水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦。若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相杂。虽有痛不痛之异，然皆无里急后重，逼迫恼人。”在此明确指出了痢疾(滞下)的两大主要特征，即下利脓血与里急后重，此为与泄泻的主要区别。

然而虽然泄泻与痢并不相同，但古代医家如张仲景、刘完素、李东垣等多以泄、痢混同论治。孙一奎认为，这主要源于《难经》中对于五泄的论述。《难经·五十七难》曰:“泄凡有五，其名不同。有胃泻，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者，饮食不化，色黄;脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆;大肠泄者，食已窘迫，大便色白肠鸣切痛;小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛;大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。此五泄要之法也。”其中“小肠泄”有“便脓血”之症，“大瘕泄”则有“里急后重”之症，俱为痢疾的典型症状，故孙一奎认为“小肠泄”与“大瘕泄”当属于痢的范畴。而泄泻、痢两者病因相近、症状相似，在一定条件下又可相互转化，“以其有先痢而后泄，有先泄而后痢，有痢不因泄，有泄不因痢，治有次第，症有轻重也”(《赤水玄珠·第八卷·泄痢》)。故古人泄痢不分也是有一定道理的。

孙一奎除了辨别泄泻与痢两病外，还对泄与泻二症做了一定的区分。他认为泄泻二字虽常常混用，但还是有一些细微的差别，即二者的区别应与排便的量及缓急有关，势缓者为“泄”，势急者为“泻”;量少者为“泄”，量多者为“泻”。故曰:“粪出少而势缓者，为泄，若漏泄之谓也。粪大出而势直下不阻者，为泻，倾泻之谓也(《医旨绪余·泄泻辨》)。”

关于痢与滞下的差别，他在《医旨绪余·痢与滞下辨》中也做了深入探讨。书中记载曾有人以“刘河间云:仲景治痢，多用承气，但与滞下混同立论，而无分别，考之诸方，亦未见其有分治者”之说询问孙一奎的意见。他认为古书中虽然略过不谈，但顾名思义痢与滞下当然有所区别，治疗方法也不尽相同。他指出“痢”字通“利”，有通利之义，古书中有“夏伤于暑，秋多疟痢”之说(《素问·生气通天论》，与《素问·阴阳应象大论》有“夏伤于暑，秋必痎疟”之语，孙一奎在此处似乎引用有误)，故痢应为“或从泄泻而得，或径大便脓血，盖秋令气降，腹中秽积因时下行”的时症。而滞下之“滞”，则是指积滞之“滞”，为“不因时令，不由泄泻，而竟里急后重，垢腻之物频并而下”。故“痢者，兼令气而言也:滞下者，四时皆有之”。二者病机完全不同，治法自然也有所区别。因此对于滞下之症，初起之时即多使用“推陈致新”、“迎而夺之”的泻下之法治疗。而治痢则根据不同情况，“有用补法者，有用涩法者，有燥湿者，有升提者，有消之者，有温之者，有分利者，有下之者，然初时不敢遽以药下之，因时制宜，必审其胃实积固，乃敢推荡耳”。

2.2 辨噎膈、翻胃

噎膈是指食物吞咽受阻，或食入即吐的一种疾病，属吐病的一类。《素问·阴阳别论》曰:“三阳结，谓之膈。”孙一奎认为三阳即太阳，手太阳为小肠经，足太阳为膀胱经，故此处之“三阳”即指小肠与膀胱而言。“结”即为热结之意，“三阳结”则为小肠与膀胱热结，小肠热结则血脉燥，膀胱热结则津液涸，隔塞不通。

反胃又称胃反、翻胃，与噎膈病症相似，极易混淆。朱丹溪在《局方发挥》中曰:“翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之渐，言此盖火气炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之药，若服之必死。”又曰:“年高者，不治。盖少年气血未虚，用药劫去痰火，病不复作;老年气血已虚，病必不起。”而孙一奎指出朱丹溪一方面认为“翻胃即是噎膈”，而同时又说“噎膈乃翻胃之渐”，这彼此之间似有矛盾之处。而用药时朱丹溪戒用香燥之药，而在临床中常见有“用香燥而得生者”。故他认为朱丹溪之说不妥。孙一奎认为噎膈、翻胃二症古人虽未明言，但彼此之间还是有所区别的，实则噎、膈与翻胃是彼此不同的3种病症。其在《医旨绪余·噎膈反胃辨》中曰:“夫饮食入于噎间，不能下噎，随即吐出，自噎而转，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之谓也。饮食下噎，至于膈间，不能下膈，乃徐吐出，自膈而转，故曰膈。翻胃，是饮食已入胃中，不能运化，而下脘又燥结不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐、明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。”三者虽均属“吐”病，但其实有上、中、下之分。噎症为上焦之吐，症见饮食不能下咽，随吃随吐，为上焦气逆所致;膈症为中焦之吐，症见饮食下咽，不能下膈入胃，于食后徐徐吐出，为中焦食积所致;翻胃之症为下焦之吐，症见饮食已入胃中，不能运化，故朝食而暮吐，暮食而朝吐，为下焦寒盛伤及脾胃所致。因此，临床中以香燥之药治疗翻胃之症而取效者，正是针对下焦实寒之邪而设，而若年老之人下焦虚寒所导致的翻胃，再以香燥之药劫伤阴液，会更加加重恶化病情。故朱丹溪称:“(香燥之药)若服之必死”，并曰“老年气血已虚，病必不起”。

因此噎膈、反胃之证重在寒热之辨，若食已即吐者为热盛，而食久始吐者为虚寒。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰:“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也?师曰:以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”脾气受伤，胃中虚冷所致的朝食暮吐、暮食朝吐、宿谷不化的胃反(反胃)之症，其病难治。胃反有气虚、血虚之分，气虚胃反，右手脉无力者。四君子汤加芦根，以伏龙肝浸长流水澄清煎之，临服入童便、韭汁、牛羊乳，入黑驴尿和服，以防其生虫。也可用参苓白术散、钱氏白术散，皆治中气虚弱胃反。血虚胃反、左手脉无力者，以四物汤加童便，或再加桃仁、红花;有酒积加甘蔗汁，或用二陈汤合平胃散，治有痰而胃反者。

2.3 辨癫、狂、痫

癫、狂、痫是3种不同的疾病，由于其皆有精神异常之症状，病因又多与痰邪有关，故世人对此多有所混淆或误解。在传统中医经典与各家理论中，对癫、狂、痫三者或分述或合并或彼此混淆，难有定论。正如孙一奎在《医旨绪余·癫狂痫辩》中所说:“诸书有言癫狂者，有言癫痫者，有言风痫者，有言风癫者，有言惊痫者，有分癫痫为二门者，略无定论。”孙一奎对此不以为然，他认为癫、狂、痫是完全不同的三种疾病，不可相互混淆，故曰:“癫、痫、狂，大相径庭，非名殊而实一之谓也。”因此，他在《医旨绪余·癫狂痫辨》与《赤水玄珠·第十四卷·癫狂痫门》中对此3种疾病各自给出了明确的诊断与鉴别诊断标准。

孙一奎认为，所谓癫症即民间俗称的“心风”，其主要症状为“或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”，其主要病因是“志愿高大，而不遂所欲”导致的精神损伤。对于癫症的治疗初始时应多用攻痰法，继之以养心壮神补剂收功。癫症分为两类，一类为“悲哀动中则伤魂”所致，当用温药补魂之阳，可用张仲景的地黄汤或《本事方》中的惊气丸之类治疗;另一类为“喜乐无极则伤魄”所致，当用凉药补魄之阴，通常以辰砂、郁金、白矾之类来治疗。

所谓“狂”者即猖狂之意，其主要症状为“猖獗刚暴”。如《伤寒论》所述之阳明实证发狂，出现“骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾墙上屋，持刀执棍，日夜不止，狎之则笑，忤之则怒，如有邪依附”等症状。狂症多由痰火盛实所致，与癫症相比则可见明显的热象，故有“重阴者癫，重阳者狂”之说，其治疗“宜大吐下”。

所谓痫症，其主要症状为“时发时止者是也。有连日发者，有一日三五发者……发则昏昧不知人事，耳无所闻，目无所见，眩仆倒地，不省高下。甚而瘛疭抽掣，目作上视，或口眼歪斜，或口作六畜之声。将醒时必吐涎沫”。其主要病机是“或因惊，或因怒，而动其痰火”所致。对于三病的鉴别，孙一奎同样给出了相应的鉴别诊断标准。他首先指出痫症发作时，会出现“昏昧不知人事”“眩仆倒地”“甚而瘛疭抽掣”“吐涎沫”等症状，这是因痰火所致，癫、狂二病皆无此症较易鉴别，治疗当以行痰为主。

此外，孙一奎还对呕、吐、哕、咳、嗽、哮、喘、呕血、咳血、齿衄、鼻鼽、鼻渊等病名的意义加以深入论述和解析。其在病名解析和分类方面的见解，对临床具有一定的参考和借鉴意义。

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:1006-3250(2016)07-0891-02

2016-01-19

李高申(1971-)，男，主治医师，副教授，从事中医学教学、临床与研究。

△通讯作者:张宇鹏(1975-)，男，副研究员，从事中医藏象与象思维研究，Tel:010-64089058。