张亚玲　李　双

重庆市公安局沙坪坝区分局，重庆　400030



冠心病猝死的法医学鉴定

张亚玲李双

重庆市公安局沙坪坝区分局，重庆400030

近年来，冠心病猝死的案例发生率逐年上升，猝死者冠状动脉和心肌病变的程度各异。在其他各种原因致死的尸检案例中，不同程度的冠状动脉粥样硬化病变较常见，给法医鉴定死因带来了困扰。因此，法医人员对冠心病猝死的鉴定应十分慎重。作者在多年实践工作基础上对冠心病猝死病例的尸检、鉴定要点进行了总结，特撰文论述。

冠心病；猝死；尸检；鉴定

一、冠心病猝死的概念

冠心病是冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)的简称，是指狭窄性冠状动脉疾病引起的心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病(ischemic heart disease)。冠心病猝死，又称冠状动脉性猝死(sudden coronary death)，是指由冠状动脉疾病引起的出乎意料的突然死亡。冠心病猝死是心脏性猝死(sudden cardiac death)中最常见的一种。成年男女均可发生，但男性明显多于女性。近年来冠心病猝死的发生有年轻化的趋势。

二、冠心病猝死的诱因

一般冠心病猝死者发病时有明显诱因，常见的诱因有：劳累过度、体力活动增加、情绪激动、争吵、斗殴、精神紧张、惊吓、外伤、饮酒、感冒受凉等。其中争吵、打架受伤过程中发生的猝死，常使人怀疑为外伤死亡而引起法律纠纷。如某男，44岁，一日上午9时20分与人争吵过程中头左颞部被打一拳，当时脸色变白，冒冷汗，即刻送医院治疗。中午10时20分在门诊室突发心慌、情绪不稳、肢体抽搐，随即死亡。家属怀疑被拳击而死。尸检见冠状动脉左前降支粥样斑块病变，并发斑块内出血，除左颞部有皮下及肌间轻度出血外，未见明显损伤，鉴定为冠心病猝死，拳击头部为诱因。

三、冠心病猝死病例尸检注意事项

冠心病猝死病例尸检时应遵循全面系统解剖的原则，检查各个器官组织的病变，重点注意心脏及冠状动脉的检查、并做好记录。

(一)取出心脏

将心包切开后用左手倒提起心脏，剪断主动脉、肺静脉、肺动脉及上、下腔静脉，要留足血管断端的长度，取出心脏。

(二)心脏外表的观察与测量

注意观察心脏有无损伤、出血、梗死、室壁瘤及注射针眼，并称重，触摸质地。心脏扩张时，心尖变钝；心肌变性、坏死时质地变软。

(三)剪开心脏

通常顺着血流方向分四步剖开心脏。第一步，用剪刀在上下腔静脉口间经过右心房后外侧缘直线剪开；然后用手指探查三尖瓣口有无狭窄、栓塞。接着用长尖刀自右心房经右房室口伸至右心室尖端，沿右心缘将右心室切开。第二步，用剪刀从右心室尖端，沿着前室间沟右侧1cm处将右心室前壁剪开，直入肺动脉。第三步，剪开两对肺静脉口，检查左心房及二尖瓣有无狭窄病变，再用长尖刀从左心房经左房室口伸至左心室尖端，沿左心缘将左心房切开。第四步用剪刀自左心尖端，沿着前室间沟左侧1cm处将左心室前壁剪开，至左心耳右缘，剪开主动脉。

另外，还可用横切法来切开心脏，即在冠状沟与心尖的中间作横切面，从而显露左右心室腔、心室壁、室间隔及前后纵沟中的冠脉血管。接着，在该切面的上下再作数个与之平行的横切面。这样可清楚显露心室腔、左右心室壁和室间隔的厚度，便于检查各种心肌病和观察心肌梗死的大小范围。

(四)检查心外膜

当窒息、败血症、血液病等时心外膜可见出血点。急性炎症时心外膜有浆液、纤维素、血性或脓性物外渗。慢性心包炎时心包脏、壁两层粘连，明显增厚，严重时心包腔闭塞。还要注意刺创、枪弹创等外伤的形态特征，要与濒死期抢救所致心脏注射针眼相区别。

(五)检查心肌

正常心肌呈棕红色。呈黄色时为心肌脂肪变性，用苏丹Ⅲ染色，呈橘红色。呈黄白色或灰白色时多为心肌梗死，周围可见有出血带。心肌梗死以左室前壁及室中隔前部较多见。

(六)观察心内膜

大出血、磷中毒、血液病时可见心内膜下出血斑。临死前做过心脏按摩者也会见心内膜下广泛出血，应与病理性出血区别。注意检查各心瓣膜周径、厚度、粘连、赘生物及腱索增粗、缩短等情况。

(七)检查冠状动脉

注意观察冠状动脉开口的部位、数目和大小，有无畸形，是否狭窄。同样要观察各冠脉主要分支分布情况，管壁是否增厚，管腔是否狭窄及其程度，腔内有无栓塞等病变。

(八)检查心传导系统

部分猝死案例心传导系统的检查相当重要，应取材检查。取材方法主要有横切和纵切两种。横切法是指与窦房结、房室结的长轴互相垂直来切，纵切法是指与窦房结、房室结的长轴互相平行来切。横切法容易切取到窦房结，房室结组织，这样有利于观察血管的病变；纵切法可在同一切片上观察到窦房结，房室结的头、体、尾，便于观察结细胞的长轴结构，从而更好地显示其病理改变。

四、冠心病猝死的鉴定要点及其注意事项

当死者生前有冠心病史，曾有典型的心绞痛、心肌缺血或梗死的心电图，心肌酶谱的改变，尸检见重度冠心病病变，见冠状动脉有形成的新鲜血栓、斑块内显著出血、大面积心肌梗死、后室间隔穿孔、乳头肌断裂、甚至心脏破裂，可以明确诊断为冠心病猝死。但在法医检验鉴定实际工作中，大多不能全部存在以上条件，此时我们对冠心病猝死的鉴定仍提倡采用排除法。①首先我们要经过全面系统的尸检，要结合案情调查及现场勘查，同样要进行理化检验和毒物化验，以此排除各种暴力性死亡，尤其是扼死、电击、中毒等病理形态学改变不明显的心、脑机械性致死；②排除人类自然疾病引起的猝死，如病毒性心肌炎、病毒性脑炎等；③冠状动脉至少要有一支或一处Ⅱ级以上粥样硬化斑块病变；④死前症状、体征和死亡经过必须要符合冠心病的临床表现和猝死的特点。如果完全符合以上所列四点，也可明确鉴定为冠心病猝死。否则我们只能做出非肯定性的、推断性的鉴定结论。

当遇有两种以上死因情况同时存在时，我们应注意区别先后、主次、因果、直接或间接等关系，分析鉴定何为主要死因，何为次要死因、辅助死因或诱因等。特别是当案情或现场提示有暴力死可能性时，冠心病猝死的鉴定应该更加慎重。要知道通常通过尸检排除暴力死，一般不可能完全做到。有些智力型犯罪分子很可能采用非常隐蔽的杀人手段，使我们由于受到干扰、误导而误诊或漏诊。如既有损伤又有冠心病存在时，显著且能致命的机械性损伤可能是真正的死因，虽然有时冠心病的病变程度很重。而当损伤显著轻微不足以致命，冠心病病变却能达到致死的程度，则要分析损伤与冠心病发作的时间关系，当受伤后冠心病很快发作，该损伤可视为冠心病猝死的诱因；当损伤本身轻微又无其他并发症，且受伤后较长时间(一天以上)冠心病才发作，则很难将损伤与冠心病发作同死亡联系在一起，此时可以说冠心病猝死与损伤无关；当损伤和冠心病的程度同样严重时，这时鉴定非常困难，可能是两者共同作用导致了死亡。通常来说，如果损伤失血较多或致使血压显著下降，这样不仅容易促使冠心病急性发作，而且在死亡发生上也起到了相当作用。当存在同一病例在不同器官组织检出多种病变，则应综合分析，审慎考虑诊断。在排除其他死因的情况下，应优先考虑重要器官的严重可致死的病变为死亡原因。

[1]赵晓杰等.冠心病合并冠状动脉血栓猝死的法医病理学特征[J].法医学杂志，2011(6).

[2]陈新山等.冠心病猝死的病理学研究——附128例尸检分析[J].中国法医学杂志，1991(10).

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2095-4379-(2016)27-0126-02

张亚玲(1979-)，女，汉族，四川武胜人，本科，重庆市公安局沙坪坝区分局刑警支队，主检法医师，研究方向：法医病理、法医临床。