刘雯雯，方宁远

（上海交通大学医学院附属仁济医院 老年病科，上海 200127）

病例报告

获得性血友病A 1例报告

刘雯雯，方宁远

（上海交通大学医学院附属仁济医院 老年病科，上海 200127）

血友病A；获得性；病例报道；治疗

获得性血友病A（acqui red hem ophi l i a A，AH A）是一种少见但常危及生命的，由体内产生抑制凝血因子Ⅷ特异性自身抗体的出血性疾病，男、女均可发病，多见于中老年人［1］，病因尚不清楚，约50%患者有原发疾病，常见为自身免疫性疾病、感染、恶性肿瘤、药物、妊娠等［2-3］，现将1例在本科就诊的无明显病因的获得性血友病A病例报道如下。

1　临床资料

患者，女，85岁，因双下肢瘀斑1周伴疼痛于2014年9月入住本科，既往无反复出血及家族出血病史，有高血压病史10年，规律服用降压药，未服用抗血小板药物，无自身免疫性疾病，无肿瘤病史，2011年行左髋关节内固定术。本次发病无明显诱因，未服用药物。入院后查体：神清，双下肢肿胀，双侧后臀部、股外侧及右侧足背皮肤大片青紫色瘀斑，压之不褪色，触痛阳性（+），双侧足背动脉可及。辅助检查：白细胞计数22.60×109/L，红细胞计数2.13× 1012/L，血红蛋白66 g/L，血小板计数298×109/L；出凝血+纤溶二项：纤维蛋白降解产物27.16μg/m l，D-二聚体4.480μg/m l，凝血酶原时间9.4 s，部分凝血活酶时间63.7 s；其他肿瘤标记物、自身免疫指标在正常范围；脑、胸、腹CT未见出血、感染、肿瘤依据；双下肢CT血管造影术显示，两侧臀部及双下肢皮下脂肪间隙水肿、左侧小腿肌筋膜间隙大量积液，未见明确对比剂渗出依据；双侧髋关节平片未见明显骨折。入院后考虑患者病情危重，反复向患者家属交待病情，予告病危、行心电、血氧饱和度监测，先后予头孢替安、可乐必妥、克倍宁等抗感染，辅以化痰、护胃、调节免疫力等治疗，并多次输注红细胞悬液、冰冻血浆、凝血酶原复合物（hum an prot hrom bi n com pl ex，PPSB），但患者血色素仍进行性下降，全身瘀斑及下肢疼痛进行性加重。请普外科会诊排除活动性主干血管出血的可能，请骨科会诊排除骨折可能，多次请本院及瑞金医院血液科会诊，凝血因子全套结果：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ和Ⅻ在正常范围，凝血因子Ⅷ为4.8%，凝血因子Ⅸ为155.2%，凝血因子Ⅹ为142.9%，凝血因子Ⅱ为137.6%。在瑞金医院检查结果：血管性血友病因子为221%，血管性血友病因子为157.1%，凝血因子Ⅷ抗体16 BU，确诊为获得性血友病A，予PPSB：1 500 u+生理盐水500 m l静脉滴注，1次/d；环磷酰胺（Cycl ophosvnam i de，CTX）0.4+生理盐水500 m l静脉滴注，1次/d（注意白细胞计数）；强的松10 m g口服，3次/d。治疗后患者腰部、臀部、双下肢背面淤斑较前明显吸收，局部疼痛较前明显缓解，3周后复查Ⅷ升高、凝血因子Ⅷ抗体明显下降，予以出院，嘱出院后继续治疗，并定期复查血常规、出凝血、凝血因子、凝血因子抗体等。

2　讨论

AH A在临床上非常少见，其发病率约为每年1.5/10万［4］，但该病发病突然，出血严重，若不及时治疗，常危及患者生命，故正确诊断，及时治疗至关重要。关于AH A的病因目前仍尚未完全清楚，该患者无明显诱因，主要表现为双下肢的瘀斑及足背疼痛，影像学检查提示，左侧小腿肌筋膜间隙积液。考虑既往有AH A致骨筋膜间隙综合征，予以骨筋膜切开减压，术中见肌间室存在大量的血凝块，后查凝血因子Ⅷ缺乏，确诊AH A［5］。AH A的治疗原则主要是治疗原发病，控制急性出血，抑制并降低抗体滴度。对有明确基础病，出血轻的患者，应以治疗原发病为主，但对急性出血较重的患者，应以控制急性出血为主。控制急性出血的方法包括［6］：应用FⅧ浓缩剂、醋酸去氨加压素注射剂、人重组活化因子Ⅶ、活化人凝血酶原复合物及猪FⅧ等，AH A一旦确诊，止血的同时需立即予以免疫抑制剂清除抗体。目前，清除抗体的方法包括：静脉用丙种球蛋白制品［7］、血浆透析和免疫吸附［8］、免疫抑制剂等，多数采用泼尼松+CTX方案。抗体滴度＜5 Bu时，可单用泼尼松，有效率为3O%；抗体滴度＞5 Bu，可联合应用泼尼松和CTX，有效率达60%～70%。该患者采用泼尼松+CTX治疗方法，有效控制病情。但也有文献报道，波尼松单药治疗与波尼松联合CTX治疗的疗效差异无统计学意义［9］。

［1］Franchi ni M，M annucci PM.Acqui red haem ophi l i a A:a 2013 updat e［J］.Throm b H aem ost，2013，110（6）:1114-1120.

［2］Chang H H，Chi ang BL.The di agnosi s and cl assi f i cat i on of aut oi m m une coagul opat hy:an updat ed revi ew［J］.Aut oi m m un Rev，2014，13（4）:587-590.

［3］Cugno M，Gual t i erot t i R，Tedeschi A.Aut oant i bodi es t o coagul at i on f act ors:f rompat hophysi ol ogy t o di agnosi s and t herapy［J］. Aut oi m m un Rev，2014，13（1）:40-48.

［4］Shet t y SD，Ghosh K.Chal l enges and open i ssues i n t he m anagem ent of acqui red hem ophi l i a A（AH A）［J］.Bl ood Cel l s，M ol ecul es and Di seases，2015，54（3）:275-280.

［5］唐昭惠，张秋林.获得性血友病致骨筋膜间隙综合征例［J］.实用骨科杂志，2014，20（11）:1053-1054.

［6］Col l i ns PW.Therapeut i c chal l enges i n acqui red f act orⅧ def ici ency［J］.H em at olAm Soc H em at olEduc Program，2012，1:369-374.

［7］Col l i ns P，Baudo F，Knoebl P.EACH 2 regi st ry col l aborat ors，i mm unosuppressi on f or acqui red hem ophi l i a A:resul t s of t he euro pean acqui red haem ophi l i a（EACH）regi st ry［J］.Bl ood，2012，120（1）: 47-55.

［8］Zei t l er H，Ul ri ch-M erzeni ch G，Panek D.Im m unoadsorpt i on i n t he t reat m ent of acqui red hem ophi l i a［J］.At heroscl er Suppl，2009，10（5）:122-125.

［9］Zei t l er H，Gol dm ann G，M arquardt N.Long t erm out com e of pat i ent s wi t h acqui red haem ophi l i a a m onocent re i nt eri m anal ysi s of 82 pat i ent s［J］.At heroscl er Suppl，2013，14（1）:223-228.

（童颖丹编辑）

R 554.1

D

1005-8982（2016）05-0143-02

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.033

2015-10-22

方宁远，E-m ai l：wl_m ed@163.com