张庆鑫，孙新光，王璐璐，刘坤坤，李传刚

（大连医科大学第二临床学院 泌尿外科，辽宁 大连 116027）

膀胱平滑肌瘤诊疗分析

张庆鑫，孙新光，王璐璐，刘坤坤，李传刚

（大连医科大学第二临床学院 泌尿外科，辽宁 大连 116027）

目的对膀胱非上皮性良性肿瘤中的平滑肌瘤的诊断和治疗进行回顾性研究，以便于更好地理解和掌握其诊断和治疗水平。方法收集2007～2015年大连医科大学附属第二医院确诊为膀胱平滑肌瘤的患者10例，其中存在血尿表现的患者2例，存在尿频症状的患者1例，无明显临床症状因体检偶然发现的患者7例。行B超、C T等相关辅助检查，10例患者影像学提示膀胱内病灶生长。行膀胱镜检查，9例患者镜下可见膀胱内局部黏膜隆起，表面光滑、完整。1例患者镜下未提示明显异常。其中8例患者在全身麻醉下行膀胱肿瘤电切术，1例患者于全身麻醉下行膀胱镜检术+膀胱肿瘤剜除术，1例患者于全身麻醉下行膀胱镜检术+膀胱部分切除术。结果10例病灶均完整切除，术后病例回报均确诊为膀胱平滑肌瘤。术后随访1～8年无一例复发。结论在膀胱肿瘤中，膀胱平滑肌瘤的发病率较低，是较为少见的良性肿瘤，预后一般较好。目前对其术前诊断主要依靠影像学及膀胱镜检查，确诊则主要依靠病理学检查。通常情况下外科手术治疗可获得满意的效果。

膀胱；平滑肌瘤；诊治

膀胱平滑肌瘤是一种罕见的非上皮性良性肿瘤，较少发生恶变。本文对2007～2015年收治的10例膀胱平滑肌瘤患者的临床资料及相关文献进行复习，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组共10例患者。其中男性2例，女性8例；年龄22～65岁，平均43.5岁；病程2 d～2年。临床表现：7例患者体检发现；1例女性患者存在尿频、尿不尽2年；2例患者存在全程无痛肉眼血尿。10例无明显阳性体征。常规血液、尿液等实验室检查均提示明显异常。超声检查显示，8例于膀胱后壁可见一低回声团块，形态欠规则，基地较宽，未见血流信号，约0.9 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。1例于膀胱颈部可见一赘生物，黏膜光滑，约1.0 cm×0.5 cm，未见血流信号。1例位于膀胱顶壁，呈实质性，表面黏膜光滑、连续，约0.8 cm×0.8 cm，未见血流信号。膀胱镜检查示，9例膀胱壁局部有隆起，表面黏膜光滑、连续，呈外生性生长；1例黏膜未见明显异常及隆起。1例行CT检查示膀胱后壁可见一椭圆形占位病变，3.9 cm×2.4 cm，边缘光滑，密度均匀，平扫42 hu，增强42和47 hu。弧形向膀胱腔突出，边界光滑。

1.2治疗方法

10例患者行手术治疗。其中8例患者行膀胱肿瘤电切术。1例考虑膀胱壁层来源肿瘤，行开放性膀胱部分切除术，1例考虑肿块位于肌层行肿瘤切除术。术中未见膀胱周围异常淋巴结。

2　结果

10例病理回报均提示肿瘤呈实质性，切面呈灰白，质地较韧，未见坏死及出血，局部可见少许黏膜，呈慢性炎症伴充血，水肿。光镜下见细胞均呈梭形，胞浆丰富，分化成熟，未见病理性核分裂象。术后病理均确诊为膀胱平滑肌瘤，其中9例为膀胱黏膜下型，1例为膀胱壁间型。10例术后均Ⅰ期愈合。随访1～8年，未见复发及转移，1例尿频症状患者症状较前得到明显改善。

3　讨论

平滑肌瘤是一种良性肿瘤，其主要成分由成熟的平滑肌细胞构成，在子宫、胃肠道及皮下组织发生率相对较高，而泌尿系统则较为少见，多见于肾脏和膀胱［1］。其发生率约占膀胱肿瘤的0.43%［2］，发病率，女性约为男性的2.5～4.0倍，40～50岁多发［3］，目前病因尚不明确，学者Teran等［4］提出4种可能的假说：①激素的影响导致肿瘤细胞的发展；②组织发育异常（处于休眠期的膀胱内胚胎组织异常发育成平滑肌瘤）；③因为膀胱脉管系统周围的炎症导致膀胱脉管系统的化生；④膀胱肌层的感染、炎症刺激导致肿瘤的发生。另Sai di等［5］认为在平滑肌瘤的形成过程中，致癌因素也起到一定的作用。

单发为膀胱平滑肌瘤的一大特点。根据肿瘤的位置与膀胱壁两者之间的关系分为3种类型，即膀胱黏膜下型、膀胱壁间型、膀胱浆膜下型。其中膀胱黏膜下型较后两者最为常见，约占63%，膀胱壁间型少见，约占7%，另30%为膀胱浆膜下型。膀胱镜下肉眼观察：肿瘤呈现灰白色，外形表现为圆形或卵圆形，包膜较完整，质韧有弹性，似鱼肉样。组织学：可见瘤组织由纵横交错的、成束的平滑肌纤维构成，编织装或旋涡状。光镜下表现：肿瘤细胞分化成束，梭形，无异型性，细胞核细长，无病理性核分裂象，胞浆丰富。免疫组织化学法：平滑肌肌动蛋白（sm oot h m uscl e act i n，SM A）阳性（+）、结蛋白 Desm i n阳性（+），S-100阴性（-），Ki 67＜1%。Si l va-Ram os等［6］的研究提示约24%的患者可出现膀胱流出口梗阻症状，约50%的患者可出现尿路刺激症状。Jong等［7］认为，肿瘤与直径＜3 cm的相比，直径＞3 cm的更容易出现临床症状，如尿路刺激症状与血尿。本组10例，1例为壁间型，9例为黏膜下型，其中2例黏膜下型因血尿发现，另1例平滑肌瘤因尿频症状发现，余下8例未引起明显临床症状。

膀胱平滑肌瘤应注意与其他膀胱非上皮性肿瘤及恶性肿瘤相鉴别。平滑肌瘤与平滑肌肉瘤之间相互鉴别主要依据平滑肌瘤体积大小及病理性核分裂象进行区别，直径＞2.5 cm的肿瘤存在恶变的可能性，如直径＞6 cm的常证实为恶性，核分裂象对辨别良、恶性肿瘤更有价值［8］。膀胱平滑肌瘤与功能性膀胱副神经节瘤相互鉴别主要根据血、尿中尿香草基苦杏仁酸（vani l l yl m andel i c aci d，VM A）水平高低，及排尿时或排尿后出现头晕、头痛、血压升高等临床症状；膀胱平滑肌瘤与非功能性膀胱副神经节瘤鉴别主要依据膀胱镜下肿瘤组织活检明确性质［9］。

影像学检查膀胱平滑肌瘤的手段主要为超声、CT、M RI、静脉尿路造影（i nt raudi o vi deoenous urography，IVU）等。①超声是一种敏感的手段［10］，费用低廉，基层医院较为普及，可作为筛查膀胱内占位性病变的首选，通常表现为肿瘤边界清，均匀的低回声肿块，部分肿瘤可凸入膀胱腔内，肿瘤表面强回声，肿瘤内部及周边未见血流信号。②CT平扫。表现为膀胱壁内类圆形软组织密度肿块影，充盈良好，时刻凸入膀胱腔内，边界清，密度均匀，膀胱壁无浸润，增强强化时可明显或不明显，肿瘤体积大时可见部分肿瘤中心出现坏死区［11］。③M RI可从横断面、冠状面和矢状面扫描，确定肿瘤大小、部位和范围，了解周围邻近组织脏器的受累情况。提示膀胱内信号影的改变，T2W I提示为高信号改变，部分可见低信号。磁共振检查还可鉴别诊断膀胱移行细胞癌，其中平滑肌瘤增强信号较为显著［12］。④IVU可提示膀胱内充盈缺损，同时也判断肿瘤对上尿路的功能是否存在影响。膀胱镜检查时常见肿瘤呈外生性生长，表面黏膜完整、光滑。部分黏膜下型也表现为粗蒂肿块，如果肿块的表面黏膜发生糜烂或溃疡，则有可能被当作恶性肿瘤。膀胱镜检查时可钳取肿瘤组织活检，有时因膀胱平滑肌瘤位于膀胱黏膜深部，位置较深，常难取病灶组织，阳性率低。本组10例患者膀胱黏膜均完整，无糜烂及溃疡，均未取病变组织活检。

手术是主要治疗手段。有学者认为体积小、无明显症状者，仅通过影像学检查、膀胱镜检及活检发现的可以随诊观察［13］，原因是膀胱组织细胞的生物学特性与子宫组织较为相似，从经验来推断，目前尚未有关于子宫平滑肌瘤存在恶变的可能性的报道。然而，有些非典型的膀胱平滑肌瘤影像学上的表现与恶性肿瘤极为相似，Si ze等［14］经研究得出结论，非典型的膀胱平滑肌瘤影像学表现为菜花状、丰富的血供及肿瘤表面数量不一的钙化灶。对于这些与恶性肿瘤区分不清的非典型膀胱平滑肌瘤，最后只能通过外科手术及病理学确诊。较为常用的手术方式有肿瘤剜除术、膀胱部分切除术和膀胱肿瘤电切术。笔者认为合理的手术方式的选取决定于肿瘤的大小及位置。如体积小、带蒂的、类型为膀胱黏膜下型的肿瘤可以行经尿道切除和电灼治疗；如体积较大、类型为膀胱壁间型和膀胱浆膜下型的，则通常行开放手术治疗。近年来随着微创技术的发展，有文献已经报道部分壁间型和浆膜下型的膀胱平滑肌瘤采用腹腔镜下膀胱部分切除术，手术及预后效果令人满意［15］。另有文献报道机器人辅助腹腔镜下膀胱平滑肌瘤切除术已成功实施，术后效果可［16］。膀胱平滑肌瘤的预后良好，目前尚未有报道提示该病存在恶变的可能［17］。本组10例患者术后随访1～8年无复发及恶变。

［1］Cast i l l o O，Foneron A，Vi t agl i ano G，et al.Bl adder l ei orayom a: case report［J］.Arch Esp Urol，2008，61（1）:87-91.

［2］Bl asco Casares FJ，Sacri st an Sanf el i pe J，Ibarz Servi o L，et al. Charact eri st i cs of bl adder l ei om yom a i n our set t i ng［J］.Arch Esp Urol，1995，48（10）:987-990.

［3］M oyano Cal vo JL，M aqueda M ari n M L，Ddval os Casanova G，et al.Bl adder l ei om yom a i n a 17-year-ol d m al e pat i ent［J］.Arch Esp Uro1，2005，58（9）:954-956.

［4］Teran AZ，Gam brel l RD.Lei om yom a of t he bl adder［J］.Int J Fert i l，1989，34（4）:289-292.

［5］Sai di R，Lef t M，Touf ahi M，et al.Lei om yom a of t he uri nary bl adder［J］.Prog Urol，2002，12（3）:493-496.

［6］Si l va-Ram os M，M assó P，Versos R，et al.Lei om yom a of t he bl adder.Anal ysi s ofa col l ect i on of90 cases［J］.Act as UrolEsp，2003，27（8）:581-586.

［7］W ook Park J，Chang Jeong B，Seo SI.Lei om yom a of t he uri nary bl adder:a seri es of ni ne cases and revi ew of t he l i t erat ure［J］. Uro1，2010，76（6）:1425-1429.

［8］许云飞，孔宪国，黄国华.膀胱平滑肌肉瘤研究进展［J］.国外医学:泌尿系统分册，2005，25（4）:458-461.

［9］汪帮琦，胡卫列.膀胱副神经节瘤诊治分析:16例临床报告［J］.临床军医杂志，2015，43（9）:971-973.

［10］Il l escas FF，Baker M E，W ei nert h JL.Bl adder l ei om yom a:advant ages of sonography over com put ed t om ography［J］.Urol Radiol，1986，8（1）:216-218.

［11］W enz W，Som m erkam p H，Di nkel E.Lei om yom a of t he bl adder［J］. Urol Radi ol，l 986，8（2）:1l 4-117.

［12］W ong Y，Cheong JJ，W oodward PJ，et al.From t he archi ves of t he AFIP:Inf l am m at ory and nonneopl ast i c bl adder m asses:radiol ogi c-pat hol ogi c correl at i on［J］.Radi ographi cs，2006，26（6）:1847-1868.

［13］Bai SW，Jung H J，Jeon M J，et al.Lei om yom a of t he f em al e uret hra and bl adder:a report of f i ve cases and revi ew of t he l i t erat ure［J］.Int ernat i onal Urogynecol ogy Journal，2007，18（8）: 913-917.

［14］Si ze W.Im agi ng f i ndi ngs of at ypi cal l ei om yom a of t he uri nary bl adder si m ul at i ng bl adder cancer:a case report and l i t erat ure revi ew［J］.M ed Ul t rason，2013，15（2）:161-163.

［15］Si nghO，Gupt a SS，H ast i r A.Laparoscopi c enucl eat i onof l ei om yom a of t he uri nary bl adder:a case report and revi ew of t he l i t erat ure［J］.Urol J，2011，8（2）:155-158.

［16］Thi el DD，W i l l i am s BF，Kri shna M，et al.Robot-assi st ed l aparoscopi c exci si on of bl adder wal l l ei om yom a［J］.Endourol，2009，23（4）:579-582.

［17］Erdem H，Yi l di ri m U，Teki n A，et al.Lei om yom a of t he uri nary bl adder i n asym pt om at i c wom en［J］.Urol Ann，2012，4（3）:172-174.

（童颖丹编辑）

Diagnosis and treatment for leiomyoma of bladder

Qing-xin Zhang，Xin-guang Sun，Lu-lu Wang，Kun-kun Liu，Chuan-gang Li
（Department of Urology，the Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian，Liaoning 116027，China）

Objective To retrospectively analyze the diagnosis and treatment of bladder leiomyoma cases so as to improve the diagnosis and treatment.Methods The data of 10 patients with bladder leiomyoma from 2007 to 2015 were analyzed retrospectively.There were 1 case with irritative bladder，2 cases with hematuria and 7 cases without symptom.B-ultrasonography and CT were available in all 10 cases.Low-echo masses inside bladder were found in 10 cases at the first ultrasonographic examination.Cystoscopy showed local mucosal eminences with smooth surfaces in 9 cases and 1 case had no obvious abnormalities in cystoscopy. All the cases received operations.Among them，1 case had tumor enucleation，1 case was treated by partial bladder excision and 8 cases by transurethral resection of bladder.Results All the patients received partial cystectomy，and the tumors were successfully resected and pathologically diagnosed as bladder leiomyoma.The patients were followed up for 1 to 8 years without recurrence.Conclusions Leiomyoma of bladder is a rare benign tumor.Its diagnosis depends on B type uhrasonography，CT，cystoscopy and pathology.The definitive diagnosis is based on cystoscopy and pathological biopsy.Good prognosis can be achieved after radical resection of the tumor.

bladder；leiomyoma；clinical diagnosis and treatment

R 737.14

B

1005-8982（2016）05-0087-03

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.018

2015-10-29

李传刚，E-m ai：l i_chuangang@si na.com