产后出血的预防及其护理研究进展

2016-01-31柳续新

中国实用乡村医生杂志 2016年6期

关键词：产后出血预防进展

柳续新

产后出血的预防及其护理研究进展

柳续新

【摘要】文章介绍产后出血的预防及其护理研究进展。

【关键词】产后出血；预防；护理；进展

产后出血指的是胎儿在娩出母体后，产妇24 h出血总量＞500 mL。产后出血是分娩期最为常见的并发症之一，发病率2%～3%，居我国产妇死亡原因的首位［1-2］。由于产后出血对孕妇身体威胁较大，如果处理不好可导致产妇因大出血而出现休克甚至死亡，因此对其的研究历来是妇产科工作者的工作重点。因此，为了降低孕产妇死亡率，加强对产后出血的预防和护理尤为重要。现将产后出血的预防及其护理研究进展进行简要介绍，以供广大医务工作者借鉴。

1 产后出血的高危因素

产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。

1.1 子宫收缩乏力可导致子宫收缩乏力的诱因包括：全身因素、药物、产程因素、产科并发症、羊膜腔内感染、子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤及子宫发育异常等。

1.2 产道损伤可导致产道损伤的诱因包括：生殖道裂伤（宫颈、阴道或会阴）、剖宫产子宫切口延伸或裂伤、子宫破裂、子宫体内翻等。

1.3 胎盘因素可导致胎盘异常的诱因包括：胎盘本身器质性异常和胎盘、胎膜的残留等。

1.4 凝血功能障碍可导致凝血功能障碍的诱因包括：血液系统疾病、肝脏疾病及产科弥散性血管内凝血（DIC）等。

2 产后出血的预防

2.1 加强孕期保健提高孕妇保健意识，培养其孕期主动接受系统检查的意识，并制定产前检查计划，监督孕妇定期进行产检。在整个产前筛查过程中，应全面了解孕妇身体状况，进行系统监护，对于存在妊娠合并症的个体，要视具体情况转诊至上级医疗单位。对存在产后出血高危因素的孕妇，做好系统指导、心理护理，并向孕妇提供妊娠、保健、分娩等方面的知识。

2.2 成立产科急救小组各级医疗单位应成立以产科为主，联合重症医学监护室（ICU）、检验科等科室的急救领导小组，一旦发生产后出血，立即启动急救“绿色通道”［3］。产科职责是设置专业的抢救团队，在产后出血发生后能及时给予专业的救治；ICU的职责是分流重症产后出血产妇，对于出血有可能危及生命的少数病人，给予进一步的生命体征监测和治疗，尤其是针对病人全身状况进行系统评价，避免产科局限性思维；检验科职责是在相关化验检查过程中，提供优先服务，力求提供及时、快捷的结果反馈，为临床医疗决策提供依据。

2.3 产程干预

2.3.1 第一产程从规律宫缩到宫口开全，主要是针对产妇的心理进行疏导。消除产妇紧张、恐惧心理，鼓励产妇进食增加能量储备，避免产妇出现疲劳现象，使其以最佳状态接受分娩。分娩开始后，应用产程图监测产程进展，及时发现产程延长、停滞等异常情况，与医生沟通后进行处理。

2.3.2 第二产程从宫口开全到胎儿娩出结束，主要是针对分娩过程进行干预。在第二产程中，要严密观察宫缩及胎心，指导产妇在分娩过程中正确使用腹压，防止胎头娩出过快而使软产道严重裂伤。第二产程遵循“1-1-1”原则，即胎头娩出1 min、胎肩娩出1 min、胎体娩出1 min［4］。这样可有效防止软产道裂伤。

2.3.3 第三产程从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出，此期间是预防产后出血的关键阶段。积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。视产妇具体情况，第三产程常用的预防性干预措施如下。

2.3.3.1 预防性使用宫缩剂宫缩剂预防产后出血最常规的推荐措施首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U静脉滴注或肌内注射。其他的产后出血预防药物还包括卡贝缩宫素、麦角新碱和米索前列醇等。

2.3.3.2 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带胎儿娩出后1～3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐。仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟悉牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。

2.3.3.3 预防性子官按摩预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。

3 产后出血的救治

3.1 急救措施急救的原则是加强宫缩，止血及补充血容量，改善循环，保证重要脏器血液灌注，防止并发症发生。一旦发生产后出血，医务人员应快速反应。让产妇保持去枕平卧位，必要时取头低足高位，有利于下肢静脉回流。迅速建立2～3条良好的静脉通道以备抢救之用。根据产妇的出血量及出血速度遵医嘱快速输液、输血，迅速恢复有效血容量，防止失血性休克。

3.2 监测基本生命体征血压是与产后出血关系最为密切的基本生命体征，除应用监护仪进行监测外，还可通过心率、尿量和意识状态等进行粗略评估。心率加快是休克早期判断指标，先于血压下降前发生，但心率增快的程度不能反映血容量丢失的多少。失血量较大的早期休克产妇可出现少尿或无尿，尿量可间接反映循环状态，应维持尿量＞0.5 mL/（kg・h）。同理，意识状态也是判断血压的间接依据之一。如果产妇出现意识淡漠甚至意识不清，应高度怀疑血压进行性降低。但是这里应该注意的是，由于产后出血所导致的血容量不足加之应激所致的高凝状态有诱发急性脑血管病的可能。如果医疗条件允许，应进行头部影像学检查，以查明导致意识障碍的原因。

3.3 预防感染产后出血患者由于贫血致机体抵抗力下降，以及多种侵入性操作而易发生感染，应保持环境清洁，注意室内空气流通，阴道内或官腔操作时严格无菌操作，遵医嘱应用有效的抗生素并监测体温、血常规及恶露情况，及早发现感染征象。

3.4 子宫按摩或压迫可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，而且应配合应用宫缩剂。

3.5 手术治疗在上述处理效果不佳时，可根据产妇具体情况和就诊医疗机构水平选择是否接受手术治疗。常见的手术方法包括：宫腔填塞术、子宫压迫缝合术（最常用的方法是B-Lynch缝合术）、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE）、子宫切除术等。