王克惠

（辽宁省锦州市中心医院洁净手术部，辽宁 锦州 121000）

心脏手术后患者发生肺气栓（PGE）的护理配合要点

王克惠

（辽宁省锦州市中心医院洁净手术部，辽宁 锦州 121000）

体外循环心脏直视手术；护理配合

体外循环心脏直视手术期间的低氧血症并不少见，其发生的原因多为心源性和（或）非心源性肺水肿、肺不张、肺炎、外科源性肺血管损伤以及手术中使用扩血管药物导致的通气/血流比例（VA/Q）失调。对此，手术护理人员已有所认识并能够主动配合处理。但是到目前为止，肺气栓尚未被列为心脏手术期间低氧血症的原因之一，这就给手术护理配合指出新的课题及工作难点，需要我们有深层次的知识更新，研究新的课题。2010年以来，我们遇到5例心内膜垫缺损矫治术体外循环结束后即刻发生低氧血症，去除其他因素，分析心脏手术期间发生低氧血症可能是肺气栓所致。现将其中2个典型病例介绍如下。

1　 病例介绍

1.1 患者女性，37岁，病历号1220126，术前诊断完全型心内膜垫缺损，拟在低温体外循环下行心内膜垫缺损矫治术。术前心脏彩超检查提示房缺、右心室增大、肺循环-体循环血流比增加、二尖瓣和三尖瓣中度反流，EF70%。术前心导管提示主动脉压、肺动脉压及肺动脉楔压分别为（100/60，27/7～8 mm Hg）。麻醉诱导及维持用药包括丙泊酚、芬太尼及罗库溴铵，常规监测包括：心电图、有创动脉血压、CVP、SpO2、呼末二氧化碳、TEE、ACT、食道和直肠温度。选择动脉血气监测PaO2、FiO2、P/F（PaO2/FiO2）、PCO2，选择监测K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+。

遵医嘱对患者充分实施肝素化后，行升主动脉及上下腔静脉插管，体外循环开始后关闭呼吸机，保持静态膨肺，应用顺灌停跳液进行心肌保护。体外循环97 min时，突然出现不规则呼末二氧化碳波形，频率为10～15次/分，此时距上一次罗库溴铵给药约20 min，考虑患者自主呼吸可能有所恢复，即刻执行麻醉师医嘱追加罗库溴铵30 mg，并将芬太尼剂量从30 μg/kg调整至40 μg/kg。但患者的呼末二氧化碳波形仍未完全消失。手术医师应用涤纶补片修补房间隔缺损，麻醉医师采用人工通气膨肺的方法行左心腔排气后开放升主动脉。护士配合手术医师行心脏电除颤恢复心跳及窦性心律，手术继续行三尖瓣成形术。并行体外循环后予以麻醉呼吸机控制呼吸，逐层关闭右心房。

在关闭右心房并准备停体外循环时，患者的PaO2与呼末二氧化碳出现突然变化100%→97%、30→25 mm Hg，同时CVP、动脉血压及脉压差增加，提示肺动脉血流及心排血量的显著增加。呼吸频率及FiO2分别增加至10次/分及1。体外循环停止后即刻，患者SpO2及呼末二氧化碳又进一步降至90%、15 mm Hg。PaO2、动脉血氧饱和度及PaCO2分别为61.2 mm Hg、89.2%及44.4 mm Hg。TEE监测未见右心室明显气栓，左心室收缩良好，术前的瓣膜反流也得到了纠正。尽管存在低氧血症，但考虑到患者循环尚稳定且此时SpO2逐步恢复至正常水平，故未再次进行体外循环，鱼精蛋白中和肝素顺利，体外循环及主动脉阻断时间分别为160 min和122 min。返回ICU病房后6 h顺利拔除气管导管，间断吸氧治疗。

1.2 患者男性，16岁，病历号909419，术前诊断部分型心内膜垫缺损，拟在低温体外循环下行心内膜垫缺损矫治术。术前心脏超声提示房缺、右心室增大、肺循环-体循环血流比增加、二尖瓣和三尖瓣中度反流，EF67%。术前心导管提示主动脉压、肺动脉压及肺动脉楔压分别为（103/62，25/8及9 mm Hg）。麻醉诱导及维持用药包括丙泊酚、芬太尼及顺苯阿曲库铵，常规监测心电图、有创动脉血压、CVP、SpO2、呼末二氧化碳、TEE、食道和直肠温度。选择动脉血气监测PaO2、FiO2、P/F（PaO2/FiO2）、PCO2，选择监测K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+。

患者实施肝素化后，行升主动脉及上下腔静脉插管，核对无误后体外循环开始。停用麻醉呼吸机，保持静态膨肺。阻断升主动脉，应用机器顺灌停跳液进行心肌保护。体外循环73 min时，监测发现有不规则呼末二氧化碳波形，频率为10～14次/分，此时顺苯阿曲库铵给药时间已超过25 min，考虑患者自主呼吸可能有一定的恢复，执行麻醉师医嘱即刻追加顺苯阿曲库铵3 mg，并将芬太尼剂量从20 μg/kg调整至30 μg/kg。然而，患者的呼末二氧化碳波形仍存在。手术医师应用涤纶补片修补房间隔缺损，麻醉医师采用人工通气膨肺的方法行左心腔排气后开放升主动脉。患者自动恢复心跳并提示窦性心律，手术进一步行三尖瓣成形术。并行体外循环后予以麻醉机机控呼吸，逐层关闭右心房。

在关闭右心房并准备停体外循环时，患者的PaO2与呼末二氧化碳出现突然变化100%→95%、30→22 mm Hg，同时CVP、动脉血压及脉压差增加，提示肺动脉血流及心排血量的显著增加。体外循环停止后，患者SpO2及呼末二氧化碳又进一步降至90%、15 mm Hg。PaO2、动脉血氧饱和度及PaCO2分别为60.7 mm Hg、88.2%及46.1 mm Hg。TEE监测未发现右心室有明显气栓，左心室收缩良好，瓣膜反流纠正理想。监测发现低氧血症持续，SpO2不能恢复至正常水平，血压开始有下降的趋势，决定立即再次行体外循环。辅助循环30分钟后停机，各项监测指标满意且稳定，鱼精蛋白中和肝素顺利。体外循环及主动脉阻断时间分别为180 min和125 min，术后8 h顺利拔除气管导管，间断吸氧治疗。

2　 讨 论

体外循环心脏直视手术发生栓塞的概率已显著降低，这主要是外科手术特别是体外循环的革新与进步。膜式氧合器是将血液通过可透气的高分子薄膜或中空管壁进行气体交换，有效降低了产生微气栓的形成，应用微拴过滤器有效的滤出微气栓、血栓、脂肪拴、以及微小组织碎块等各种微拴子技术，使栓塞的概率大大降低。心脏外科手术最常见的空气栓塞是脑栓塞和冠状动脉栓塞，前者的主要临床表现是出现神经精神症状和体征，后者的主要临床表现是低心排、血流动力学的不稳定、严重的心律失常。脑栓塞和冠状动脉栓塞与左心排气是否完全排除极为密切。一般来讲，肺气栓发生的机会是很少的。而且由于肺的解剖及生理功能特点，肺气栓并不容易发现及诊断。上述介绍的2个典型病例，术中TEE未见右心室有明显的气体，为何会发生肺气栓？经查阅与肺气栓相关的参考文献，我们认为发生肺气栓的主要原因是：①空气或医源性气体导致的肺气栓（PGE）多见于需要打开右心室的心脏手术，这可能源于在缝合心脏时不可能将所有的气体完全排除于心腔外。②在体外循环期间患者自主呼吸恢复，可能导致部分气体因胸腔负压作用通过右心室进入肺循环，从而发生肺气栓。因此，体外循环期间心腔的彻底排气、充分的麻醉深度和肌松对预防心脏手术期间肺气栓的发生至关重要。

手术护理人员对于心脏手术期间肺气拴应有所认识，术中配合重点在于按照手术医师的要求调整好体位；在手术进行中患者肢体是否活动，随时提示麻醉医师和灌注师各种药物进入的剂量、速度和时间；器械护士在手术医师的要求下，配合好心腔的排气；在两次血气分析检测期间，注意血氧饱和度探头的位置和稳固性；做好应用急救药物和相关的卫材准备。

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1671-8194（2016）30-0228-02