王文萍

广州中医药大学第一临床医学院，广东　广州　510405



医话医案

廖世煌治疗肝脾不和型泄泻经验举隅

王文萍

广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405

【摘要】泄泻病是临床常见病，其病变部位为脾，病因多与湿有关，并与肝肾密切相关。其中以肝脾不和型泄泻多发。故调和肝脾气机为一种重要的治法，宜抑肝扶脾，疏肝、柔肝、敛肝与健脾、利湿并重。

【关键词】泄泻；肝脾不和；廖世煌；经验

泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻下如水样的病证。其中大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急下者称为泻。

廖世煌系广州中医药大学教授，博士研究生导师，从事中医临床和金匮教学工作40余年，具有较丰富的教学和临床经验。笔者有幸随其出诊学习，对其治疗泄泻病注重肝脾同调的经验有所感悟，现介绍如下。

1泄泻的病因病位

廖老言，泄泻病变部位为脾，与肝肾相关，病理因素为湿。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”。脾胃为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊。清气不升，反而下陷，则为泄泻。《景岳全书·杂病谟·泄泻》亦云：“泄泻之本，无不由脾胃。”脾不健运，水谷精微不得运化分布而停聚中焦成湿。正如明代李中梓《医宗必读·泄泻》所谓：“无湿则不泻。”从湿的致病特点来说，湿性重浊、黏滞、趋下，故可见大便势急而出、次数增多、清稀溏薄等。而小肠主泌清别浊，大肠主传导糟粕，脾不健运，小肠无以分清别浊，大肠无以传导，则水反为湿，谷反为滞，合污而下，则成泄泻。此外，肝主疏泄，调畅全身气机，肾司二便，可温煦脾阳以助腐熟水谷，也与泄泻的关系密切。泄泻可因外感寒湿暑热之邪、饮食失宜、禀赋不足、病后体虚或情志失调而导致。现代人由于生活节奏加重，生活压力大，精神紧张，容易导致肝气郁结，木郁不达，横逆乘土，或者由于饮食过度，嗜食肥甘厚味损伤脾胃，导致土虚木乘而见泄泻不止。

2肝脾之间的关系

2.1肝脾相克五行中，肝属木，脾属土。肝具有生发伸展之性，易生风化火而煽动炎上。《景岳全书·杂病谟·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”廖老言，肝木克土有两种情况，一是暴怒伤肝，或肝气郁结不疏，横逆乘脾，正如《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。二是饮食不当，或忧思过度、劳倦过度，损伤脾胃，肝气乘其虚犯之。

2.2肝脾互为所需廖老认为，木气的疏通调达之性对脾土运化十分重要。正如《医精义·上卷》云：“肝属木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化。”饮食入于胃，通过脾胃的运化将其分为精微和津液，进一步濡养全身。脾胃的运化功能需要肝气的疏泄、气机的调达才能正常运作。《读医随笔·卷一》言：“脾主中央湿土，其体淖泽……其性镇静……静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气俱备，而求助于水与木尤亟……故脾之用主于动，是木气也。”脾为阴土，喜燥而恶湿，脾不健运则湿邪易生，困阻脾阳，郁则壅滞，使清气不升，浊气不降，秽浊阻于中焦。而木气为少阳生发之气，可散阴凝，恢复脾胃运化水谷、化生气血之性。正如张锡纯《医学衷中参西录》中指出：“人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能饮食。亦盖肝之系，下连气海，兼有相火寄生其间……为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。”故肝气太过与肝气不及之时，都会影响脾胃功能。此外，肝脾互为所需还体现在血的方面。脾气健旺，气血有源，统血有权，充养肝体，使肝所藏；肝血充足，藏泻有度，调节血量使气血运行无阻。

3治法方药

肝脾不和型泄泻的典型表现为胸胁疼痛、情绪紧张或郁怒时加重、泻前腹痛、泻后痛减、肠鸣、苔白、脉弦或缓。廖老治疗肝脾不和型泄泻注重一个“和”字。“和法”是通过调和病机、疏通枢机达到治疗目的的一种治疗方法，对寒热互结、阴阳气血失和、表里失和、脏腑气机失和等病机治疗效果显著。“和法”注重调和、和解[1]，先分辨肝脾何脏受损严重，根据肝郁或脾虚的偏重来选方用药。因肝木过盛横逆脾土者，宜抑肝补脾，抑肝不应一味伐肝，而要疏肝、敛肝、柔肝，用酸枣仁汤加减以养肝血、清热除烦，或重用白芍养阴敛肝。虽久泄多虚，但也要注重分辨患者体质的盛衰，从患者的舌脉、精神状态、大便的性状分析，如患者脾虚湿盛，可用参苓白术散或四君子汤加减治疗。若患者湿热内盛，不可一味使用固涩收敛药，而要在顾护脾胃的基础上分解湿热，使秽浊尽去，脾胃清气得复，如银花、连翘、黄芩、救必应、火炭母之属。治湿之法，当重视“利其小便”之法，使用茯苓、薏苡仁、川萆薢等健脾利尿，使湿从小便去，从而利小便以实大便。《医宗必读》论治泄有九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘温、酸收、燥脾、温肾、固涩，实为治泄之大法，临床上要根据患者具体证候选择使用，方能不犯虚虚实实之戒。

4验案举隅

患者某某,男，2015年3月14日初诊，慢性浅表性胃炎伴糜烂性胃炎病史。患者反复腹泻1年。一年前大便每天5～10次，便质时黏，臭秽，经治疗后好转。现大便每日3～4次，先干后稀，便后肛门有灼热感。伴两胁肋痛，耳鸣，口腔溃疡反复发作。纳食可，食后欲呕，反酸，口干口苦，眠差，难入睡，梦多，易醒。时有盗汗。舌质红苔黄厚，脉弦。诊断为肝脾不和，肝阴不足，脾虚湿热。方药：太子参、茯苓、薏苡仁各30g，川萆薢20g，白术、石菖蒲、黄芩、连翘、银花各15g，海螵蛸30g，酸枣仁20g，柏子仁15g，麦芽30g，丹参、槐花各20g。此例中患者舌苔黄厚，便质时黏，肛周灼热，欲呕反酸，为脾虚湿盛，日久化热，湿热中阻，合污下泄。患者泄泻日久伴睡眠障碍、胁肋疼痛、耳鸣、盗汗，可知为肝脾不和，肝阴不足，脾虚湿热，脾病为重。服药7剂后患者大便一日2～3次，质软，成型，排便明显较前通畅，续服前方加减治疗三个月，泄泻得止，便质正常，诸症好转。

参考文献

[1]王先锋,孔令辉.探讨中医“和法”在消化内科常见疾病中的应用[J].按摩与康复医学, 2015,12(7):48-49.

【中图分类号】R249

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)10-0050-02

(收稿日期：2016.02.27)