孙丽华　姚　辉

(内蒙古呼伦贝尔市人民医院，021008)



急诊重症护理记录存在的问题及对策

孙丽华姚辉

(内蒙古呼伦贝尔市人民医院，021008)

急诊重症护理记录是急诊病历的重要组成部分，是急诊护理工作的重要档案资料，是护理信息管理内容之一。特别是《医疗事故处理条例》颁布以后对医疗文书提出更加严格规范的要求，尤其是急诊护理记录详细记录了患者当时的病情变化[1]，在医疗纠纷中起着举足轻重的作用。可以说急诊护理记录是直接的、原始的有效处理医疗纠纷的法律依据之一。我院自2012年起加强了对急诊护理记录书写质量的监督和管理，抽调富有临床工作及管理经验的副高级以上护理师审核护理记录，针对发现的问题及时进行了整改，达到了满意的效果，现报道如下。

一般资料

对我院2012年1月—2014年12月共15078份归档急诊病历进行检查，其中重症护理记录5478份。

方法

5478份急诊重症护理记录进行检查分析，找出存在的问题，指导相关科室积极整改。通过质量检查，共发现急诊重症护理记录存在1015条缺陷，占急诊重症护理记录的18.5%。

急诊重症护理记录中存在的主要问题

1．对护理记录重视不足。急诊科是危重患者抢救第一现场，是患者抢救治疗、各项抢救技术综合应用及各种抢救仪器使用场所。急诊工作紧急，抢救突发危重患者多，病情复杂，发展变化快，死亡原因多变，容易发生医疗纠纷。对护理记录重视不足，为医疗纠纷埋下隐患。

2．护理记录书写内容不完善。……