经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后脑脊液漏的观察与护理

2016-01-29张志红沈阳市第一人民医院神经外科辽宁沈阳110041

中国医药指南 2016年9期

张志红（沈阳市第一人民医院神经外科，辽宁沈阳 110041）

张志红
（沈阳市第一人民医院神经外科，辽宁沈阳 110041）

【摘要】目的对垂体瘤患者通过鼻蝶窦入路方式进行切除手术后出现脑脊液漏状况的观察以及护理情况进行总结与分析。方法对于2013 年3月至2015年12月，24例采用经鼻蝶窦入路方式进行垂体瘤切除，且在术后出现脑脊液漏的患者，进行治疗以及有关护理措施进行回顾性的分析。总结垂体瘤经鼻蝶窦入路方式切除后，关于脑脊液漏情况的护理体会。结果手术后对于脑脊液漏情况的观察以及护理，患者的体位护理以及下床之前的三步法训练，以及健康教育等五方面，在患者的护理中具有重要的意义。因此在对经鼻蝶窦入路切除垂体瘤的患者进行护理时，需要对脑脊液漏的情况重点关注，一旦发生相关情况，需要及时向医师进行汇报，并对治疗以及护理的方式进行合适的调整。结论对于采用经鼻蝶窦途径进行垂体瘤切除手术的患者，需要结合上述五方面以及患者的具体病情进行合适的护理。

【关键词】垂体瘤；脑脊液漏；护理

经鼻蝶窦入路切除垂体瘤，具有较高治愈率，术后并发症概率低，病死率较低，恢复速度快等多重优点，在临床诊治中应用较广[1]。垂体瘤的生长特性容易导致蛛网膜在手术过程中出现损伤，若术中若脑脊液漏症状未得到较好的修补或采用方案不当，可致使部分患者术后发生脑脊液鼻漏。以上患者若没有及时进行治疗和护理，则可能出现颅内感染或张力性气颅等并发症，甚至对威胁患者生命安全。因而经鼻蝶窦入路进行垂体瘤切除手术治疗的患者，术后护理的过程中，需对脑脊液漏情况进行严密观察，并采取相应的措施进行及时护理[2]。本研究对于24例2013年3月至2015年12月，经鼻蝶窦入路切除垂体瘤后出现脑脊液漏的患者，相关护理措施以及获得的经验进行总结分析，报道如下。

1 临床资料

本研究以2013年3月至2015年12月，经鼻蝶窦入路切除垂体瘤治疗后出现脑脊液漏的24例患者为研究对象。其中，男性患者15例，女性患者9例。患者的年龄范围为21～64岁，平均为（40.2±3.4）岁。18例患者自愈，4例患者进行脑膜修补术，2例患者经腰大池通过持续性的引流方式进行治疗。1例患者由于出现颅内感染而最终死亡，其余23例患者均康复。

2 经鼻蝶窦垂体瘤切除手术后发生脑脊液漏的原因

在经鼻蝶窦入路途径切除垂体瘤的手术后出现的多类并发症中，脑脊液鼻漏发生的概率为2%左右。此种情况的放生，主要与手术过程中患者的蛛网膜发生损伤有着较为密切的关系。若患者的肿瘤较大，和鞍隔有着较为明显的粘连情况，在手术过程中，取瘤的操作过程中，对于处于鞍隔下方的肿瘤有反复搔刮情况，从而对蛛网膜造成损伤，进而致使患者发生脑脊液漏。部分鞍隔孔相对较大的患者，在成功的切除鞍内的肿瘤后，压力会有所降低，使得蛛网膜会向鞍内突出，进而发生撕裂出现脑脊液漏。部分患者的蛛网膜以及鞍内肿瘤均向鞍内突入，在取出肿瘤操作过程中，蛛网膜会发生撕裂，进而导致脑脊液鼻漏，患有空蝶鞍综合征的患者此种情况的发生率更高。此外，在手术过程中进行鞍底重建以及修补的有关操作规范度以及严密行欠佳，手术完成后由于颅内高压以及感染，导致的填充物出现破坏、侵蚀、脱落或者鞍隔出现破损等情况，最终导致患者出现脑脊液漏情况[1]。

3 护理体会

3.1 术后脑脊液漏情况观察：手术完成后患者的鼻腔以及咽后壁持续性的流出淡血性液体，鼻部的敷料出现的渗液量较大且以淡血性液体为主，则需要引起医护人员的注意，谨防发生脑脊液漏情况[1-2]。此时，需要对患者是否出现与脑脊液漏相关的临床症状，包括头疼、恶心以及呕吐等相关的不适主诉。患者若出现上述情况，则需及时向医师进行汇报，并遵医嘱对患者的体位进行适当的调整。一般情况下，脑脊液鼻漏发生在手术两天后，涉及的主要项目为移除鼻腔内部的碘仿纱条。完成上述操作后，需对患者鼻腔以及咽后壁是否存在持续性流出水样液体的情况进行观察和询问，一旦出现或发生疑似症状，则需要立即向医师进行汇报，并及时保存样本以送检进行定性分析。

3.2 体位护理：患者在进行手术的过程中若其鞍隔以及蛛网膜出现或疑似出现损伤或撕裂，则需在手术后严格采取侧卧或平卧位，并保持约十天的绝对卧床期。降低由于早期的下床活动过程中，由于伤口尚未完全愈合而导致脑脊液漏发生的情况。对于采用鼻蝶窦入路途径进行垂体瘤切除手术治疗的患者，卧床的时间需适当增加。患者的神志清晰，感觉较为灵敏，不适感可能较强，为降低和缓解患者的情绪，需对卧床的主要目的，存在的重要意义以及相关要求进行宣传。为了降低卧床并发症的发生概率，可指导患者进行适当的床上活动，包括屈膝抬臀以及踝泵运动等，以预防由于久睡患者的腰部肌肉出现的酸痛，也可以较好的改善下肢静脉的回流情况，同时也可以对下肢深静脉可能出现的血栓等情况起到有效的预防。

3.3 脑脊液漏护理：若医师确诊患者发生脑脊液漏，则需及时进行保守性治疗。遵循医嘱立即使用相关的抗生素，并保证患者休息时处于绝对卧床状态，且通常需将床头适当抬高，一般为15°～30°[2]。重力作用下，脑组织会对漏孔处形成压闭，避免其进一步渗漏，因此有利于进行粘连修复。在此过程中，需时刻注意患者鼻腔内的清洁状况并适当进行引流以保证通畅，严禁对鼻腔进行填塞，预防和避免由于脑脊液的逆流致使患者出现颅内感染。若患者需要通过腰穿置管进行持续性的引流，在涉及体位改变和外出检查以及转运的过程中，需要有效的固定引流管并进行夹闭，以防止由于逆流而出现的感染，尽量保证引流管应有的效能以及安全状态。在此期间患者应当预防感冒，并保持大便的通畅，避免由于以上情况而出现过猛用力，使得颅内压增高，进而导致脑脊液漏病情加重。一般情况下，脑脊液漏患者在14～21 d后即可自愈，对于经过14～21 d保守性治疗后病情仍延续的患者，则需尽快尽早安排修补手术。

3.4 下床前三步法训练：由于患者在诊治及术后恢复期需长时间卧床，因此在首次下床之前有必要进行适当的训练，以降低和避免跌倒以及体位性低血压等相关情况的发生。下床前首先需抬高床头，接着再慢慢坐到床边，最后再双脚落地缓缓站立。以上三步操作过程中可结合患者的具体症状进行细化。对时间长短以及床头高度等进行调适，主要以患者未出现头晕头昏为主要原则。从而使患者的心功能与体位变化逐渐相互适应[3]。

3.5 健康教育：若术后1周内患者病情稳定且良好，未有发热或鼻部没有液体流出，则可正常出院。然而进行颅底结构重建治疗的部分患者，其修复期一般在2周以上，因此有必要对之进行健康教育。需告知上述患者在出院后的30 d内尽量卧床休息，并注意预防感冒，降低打喷嚏对伤口愈合的影响。尽量保证大便通畅，避免造成颅压的变化而影响病情[2-3]。