洪 娜（大连市金州区第一人民医院神经内科，辽宁 大连 116100）



眼肌麻痹38例病因探讨

洪 娜*
（大连市金州区第一人民医院神经内科，辽宁 大连 116100）

【摘要】目的 了解眼肌麻痹的常见病因，探讨其诊断与鉴别诊断的方法。方法 回顾性分析38例2011年1月至2015年1月我院收治的眼肌麻痹患者的临床资料，包括病史、临床表现、辅助检查等。结果 38例患者中，糖尿病性眼肌麻痹13例，痛性眼肌麻痹3例，脑干梗死8例，脑干出血2例，后交通动脉瘤3例，甲亢性眼肌麻痹2例，鼻咽癌 1例，重症肌无力6例。结论 眼肌麻痹病因复杂，临床确诊需谨慎，以免误诊、漏诊。

【关键词】眼肌麻痹；临床表现；病因

眼肌麻痹是一组表现为眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔异常改变及复视的临床症状。受损病变可位于大脑半球、脑干、海绵窦、颅底、眶上裂到框内的任何部位。病因复杂多样，病情轻重缓急不一，愈后千差万别，临床较易误诊。本文回顾了我院于2011年1月至2015年1月收治的38例眼肌麻痹患者的临床资料，对其病因进行详细的分析，对其诊断与鉴别诊断进行了细致的归纳总结，结合文献分析如下。

1 临床资料

1.1 一般情况：38例患者中，男22例，女16例，年龄48～76岁，平均54.6岁。既往9例有糖尿病，4例为出现眼肌麻痹后确诊为糖尿病。既往15例有高血压病史，6例有高脂血症病史，1例有脑出血，2例有脑梗死。

1.2 临床表现：本组均以复视和眼外肌麻痹为主要表现，22例急性起病，6例亚急性起病，10例慢性起病，13例单纯动眼神经完全或不全麻痹，7例合并外展神经麻痹，5例合并滑车神经麻痹，10例单纯外展神经麻痹，3例动眼神经、滑车神经、外展神经均受累。22例为单眼发病，左侧14例，右侧8例，16例为双眼发病，动眼神经受累者9例合并瞳孔改变。

1.3 辅助检查：38例患者积极完善血常规、血糖、糖化血红蛋白、风湿免疫相关指标、糖耐量实验、甲状腺功能测定、甲状腺彩超、眶周彩超、肺CT、鼻咽部CT、眼眶CT、MRI、CTA、新斯的明实验、肌电图和神经传导束等相关检查。

1.4 结果及结论：38例患者中，糖尿病性眼肌麻痹13例（34.2%），痛性眼肌麻痹3例（7.9%），脑干梗死8例（21%），脑干出血2例（5.2%），后交通动脉瘤3例（7.9%），甲亢性眼肌麻痹2例（5.2%），鼻咽癌 1例（2.6%），重症肌无力6例（15.8%）。眼肌麻痹病因复杂，临床确诊需谨慎，仔细分析临床特征，进行全面细致的检查，以免误诊、漏诊。

2 讨 论

近年来，随着医学知识的普及和医学技术水平的不断发展，眼肌麻痹在临床上的诊治率大幅度提高，其病因包括脑或眼球周围的疾病，如炎症、肿瘤、外伤、血管病变、中毒等，病变部位在支配眼球运动神经、肌肉或神经-肌肉接头[1-4]等。临床诊断时要结合临床表现、病因、年龄、发病形式、诱发因素、伴随症状及体征等因素全面考虑。现将病因分析如下：

2.1 糖尿病性眼肌麻痹：眼肌麻痹患者中30%～50%病因为糖尿病性。糖尿病性眼肌麻痹患者中可以有多种眼球运动神经受累表现，其中动眼神经受累占47%，外展神经受累占33%，滑车神经受累占11%。动眼神经、外展神经和滑车神经的解剖决定了其受累的概率。

由于瞳孔运动纤维位于神经干表面的内上部，它对压力最敏感，而糖尿病所致的损害无压力因素，因此糖尿病所致的动眼神经麻痹眼内肌一般不受累，通常也不会出现瞳孔散大。国内外学者做了大量的临床与实验室研究，目前主要认为糖尿病性眼肌麻痹的病因及发病机制可能与以下因素有关：①葡萄糖代谢障碍、山梨醇旁路代谢异常导致神经脱髓鞘和轴突坏死。②遗传可能在某种程度上决定糖尿病神经病变的易感性。③可能与组织自身免疫反应有关。原因是其患者血清中可检测到轴索微管、微丝蛋白、微管相关蛋白的抗体和磷脂抗体等，但具体机制尚不明确[5]。

2.2 脑血管病：供应中脑、桥脑眼球运动神经的血管侧支循环不丰富，长期高血压、糖尿病导致微小血管硬化、弹性下降，从而累及眼球运动神经的脑内段或核团，出现微梗死。动眼神经的核团分布较弥散，微小栓子即可影响动眼神经的一个亚核，表现为不全性动眼神经麻痹，而瞳孔影响较少，故脑干血管病变以核性动眼神经麻痹最常见。引起脑桥中部及动眼神经核与展神经核之间的内侧纵束损害，可引起核间性眼肌麻痹。

2.3 重症肌无力：MG是一种神经肌肉接头处传递障碍性的自身免疫性疾病。其中眼肌型多表现为上睑下垂，斜视或复视的双侧眼外肌麻痹。症状呈晨轻暮重，疲劳试验和新斯的明实验可阳性，胸腺CT可见胸腺瘤和胸腺增生，肌电图可见重复低频刺激递减。治疗上可给予胆碱酯酶抑制剂如溴比斯的明，可改善临床症状。

2.4 痛性眼肌麻痹：是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特点的眼眶和海绵窦炎性疾病。TSH的诊断标准包括：①一次或多次单侧眼眶疼痛，疼痛为持续性，程度较剧烈，如不接受治疗可持续数周。②脑神经麻痹与疼痛同时或先后2周内发作。③第3、4和（或）第6脑神经的第一支或多支受累，MRI或活检有肉芽肿表现。④排除动脉瘤、肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎等其他原因。⑤经足量糖皮质激素治疗后疼痛和脑神经麻痹72小时消失。

2.5 颅内动脉瘤：其引起的脑神经麻痹以动眼神经最多，其次为外展神经，支配瞳孔的副交感纤维位于动眼神经背内浅层，压迫动眼神经时副交感纤维首先受累导致瞳孔散大，因此完全性动眼神经麻痹常合并瞳孔受累。文献报道动脉瘤损害瞳孔括约肌出现瞳孔改变的病例占96%。外展神经是脑神经中唯一真正伴随颈内动脉穿行于海绵窦内的神经，它引起的动脉瘤通常位于颈内动脉海绵窦段。颅内动脉瘤首次破裂的病死率约占1/3，病情凶险，然而未破裂时通常无症状，应积极行DSA或MRA检查以明确诊断及时处理。

2.6 甲状腺相关性眼病：Graves 眼病以眼球后和眶周组织浸润病变为特征的自身免疫疾病，因其眼外肌及眼眶结缔组织的炎性反应及纤维化导致眶内容物体积增大，引起眼球突起、眼球运动障碍、眼肌水肿、复视[6]。眼外肌麻痹以下直肌和内直肌最容易受到累及，之后逐渐出现上睑下垂等。甲状腺功能检查及眼眶CT可提供诊断依据。

2.7 颅内肿瘤：隐袭起病，逐渐进展加重，引起颅内压增高，可导致外展神经功能障碍。文献报道引起眼肌麻痹的肿瘤多见于鞍旁脑膜瘤或蝶骨脊内侧脑膜瘤，此外垂体肿瘤，松果体肿瘤，颅咽管瘤，斜坡脊索肿瘤，鼻咽癌等肿瘤增大后也可出现类似症状。

2.8 其他病因：如以占位、外伤和感染较多见的眶尖综合、眶上裂综合征；化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等感染性疾病因颅底蛛网膜粘连，引起眼肌麻痹；多发性硬化因侵及内侧纵束，可导致核间性眼肌麻痹；表现为头痛侧出现眼肌麻痹，对激素不敏感，可自行缓解或经改善循环对症治疗后缓解的眼肌麻痹型偏头痛。

眼肌麻痹病因复杂，临床确诊要谨慎，需仔细分析临床特征、进行全面细致的检查，做出科学的诊断，并给予规范有效的治疗，以免误诊、漏诊。

参考文献

[1] Akagi T,Miyamoto K,Kashii S,et al.Cause and prognosis ofneurologically isolated third, fourth,or sixth cranial nervedysfunction in cases of oculomotor palsy[J].Jpn J Ophthalmol,2008,52(1):32-35.

[2] Mwanza JC,Ngweme GB,Kayembe DL.Ocular motor nerve palsy: a clinical and etiological study[J].Indian J Ophthalmol,2006,54(3): 173-175.

[3] Park UC,Kim SJ,Hwang JM,et al.Clinical features and naturalhistory of acquired third,fourth,and sixth cranial nerve palsy[J].Eye (Lond),2008,22(5): 691-696.

[4] Brazis PW.Isolated palsies of cranial nerves Ⅲ,Ⅳ,and Ⅵ[J]. Semin Neurol,2009,29(1):14-28.

[5] 胡绍文,郭瑞林.实用糖尿病学[M].北京:人民军医出版社,1998: 227.

[6] 赵红地,叶秀荣,李秀欣.50 例眼肌麻痹病因与临床诊治分析[J].临床眼科杂志,2012,18(5):441-442.

中图分类号：R777.4+5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）09-0005-02

*通讯作者：E-mail：bean_cn@126.com

To Investigate the Cause of Ophthalmoplegia 38 Cases

HONG Na
(Department of Neurology, Dalian Jinzhou District First People's Hospital, Dalian 116100, China)

[Abstract]Objectives To recognize the common etiology of ophthalmoplegia and to probe into the methods of its diagnosis and differential diagnosis. Methods The clinical data of 38 patients suffering from ophthalmoplegia hospitalized from January 2011 to January 2015 in our hospital were retrospectively analyzed including medical history,clinical manifestations and auxiliary examination results etc. Results In this group of 38 cases, 13 cases of diabetic ophthalmoplegia, 3 cases of Painful ophthalmoplegia, 8 cases of The brain stem infarction, 2 cases of Hemorrhage of brain stem, 3 cases of posterior communicating aneurysms, 2 cases of Hyperthyroidism sex eye disease attack, 1 case of Nasopharynx cancer and 6 cases of myasthenia gravis. Conclusion The etiology of ophthalmoplegia is complex. Patients should be carefully examined according to their clinical characteristics in order to avoid the misdiagnosis or missed diagnosis.

[Key words]Ophthalmoplegia; Clinical manifestation; Etiology