范小会，刘　华，庆　慧，范军铭

(1.河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450008； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)



·临床经验·

从痰论治神志病*

范小会1，刘华2，庆慧2，范军铭2

(1.河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450008； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)

围绕神志病的“从痰论治”思想，认为痰与神志病的发生、发展密切相关，痰邪致病，易困遏阳气，阻滞气机，内扰心神，导致神志异常。神志病的发展过程不外乎“气、痰、瘀、虚”4个阶段，而痰邪则往往出现于疾病发展过程的中期，痰为浊邪，易蒙蔽清窍，扰乱心神，使脑神活动失常。其致病部位十分广泛，病情变化多端，错综复杂。

神志病/中医药疗法；从痰论治；痰气交阻；痰火扰心；风痰上扰；痰瘀互结

神志是指人的精神、意识和思维活动。临床上神志病的发生与脑功能正常与否密切相关。脑为元神之府，又名髓海，统帅和调控各脏腑组织的生理功能，因此，神志病病位在脑。痰为浊邪，易蒙蔽清窍，扰乱心神，使脑神智活动失常，从而出现头晕目眩等症状；痰浊上犯，蒙蔽心窍，扰乱神明，出现神昏谵妄，或引起癫、狂、痫等神志类疾病。

1　痰邪的致病特点

1.1痰为阴邪，遏伤阳气

痰邪本为水液代谢失常的病理产物，中医学认为阴盛则阳病，痰邪可遏伤机体阳气，以致清阳不升，故水液的代谢主要依赖于肺的宣降、心气的推动、脾阳的温运、肾阳的温化和肝阳的疏通。痰邪形成的内因多为脾运不健或中阳素虚，外因为感受风寒、寒湿浸渍、饮食劳倦等，内外合邪导致脾运失司，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，故肺失通调，肾之气化不利，三焦水道通调失职，导致饮邪停聚而流溢机体四处或波及五脏。古人有“痰为阴邪，非温不化”之说，说明痰乃阴冷之邪，遇阳得温则消。《金匮要略》记载：“病痰饮者，当以温药和之。”故痰为阴邪，易阻遏阳气，得温则行，得寒则聚[1]。

1.2痰性黏滞，阻碍气机

痰为病理性产物，属阴邪，质地黏稠[2]，留伏遏阳，滞涩不散，其临床表现有两方面：①因痰质地黏稠、黏滞难移，故病程较长，病情缠绵难愈，故治疗时痰邪缠绵难去，不易见速效；②其症状易凝结滞涩为肿块、结节，或结于皮下，或结于皮里膜外，或结于腹腔脏器。中医学的“癥瘕”“瘰疬”“瘿瘤”“痞块”“痰核”“乳癖”等均为其病症的临床表现，其性黏滞，留之不去，易阻碍气机，是神志病发生、发展的关键所在。上蒙清窍，引起多种神志异常的症状。上犯头面，闭塞孔窍，阻格五脏，五官之间精气相通，引起头部困重、剧烈眩晕、耳鸣耳聋等。

1.3痰性流动，变化无端

痰性流动，变化无端，故沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰多为诸病之源，变化多端，错综复杂，致病部位多、范围广，内至脏腑，外至筋骨皮肉，无处不到。其病理变化多种多样，临床表现异常复杂，如《重订严氏济生方咳喘痰饮门》记载：“其为病也，症状非一，为喘，为咳，为呕，为泄，为眩晕……未有不由痰饮之所致也。”故有“怪病多痰”“百病多由痰作祟”之说。

1.4痰多挟瘀、痰瘀相关

痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展[3]，痰阻则血难行，血凝则痰难化，故痰多挟瘀、痰瘀相关。如《丹溪心法》指出：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此挟瘀血碍气而病。”《证冶汇补》曰：“胃脘之血，为痰浊所滞，目积月累，渐成噎膈反胃。”《张氐医通》亦云：“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛。”痰形成之后，流注经络，使经络阻滞，气血运行不畅；瘀血形成后，不仅失去濡养作用，而且阻滞局部，影响气血运行，出现血运不畅、经络阻滞、气机失调等各种病理变化。痰瘀相关历代医家早有论述，如《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”这些都指明了痰瘀之间的内在联系及其相互转化的关系。

1.5痰生百病，百病兼痰

痰生百病，说明痰邪易合它邪为患，临床上常见的有风痰、火痰、湿痰、寒痰、气痰等不同相兼病证等类型，还有邪痰合而致病。《医林绳墨痰》指出：“因于风者，则中风头风，眩晕动摇；因于火者，则呕吐酸苦，嘈杂怔忡；因于寒者……此皆痰之所致也。”痰随气升，阻碍经脉气血运行和气机升降出入，可导致多种疾病的发生，故痰是多种疾病发生、发展的致病因素。疾病在发病的不同阶段，除其本身影响脏腑而生痰邪之外，还能触动宿痰，兼杂致病，临床辨证常有“风寒挟痰”“风湿挟痰”“气虚挟痰”“血虚挟痰”等。痰随气升降，若壅滞于上，则闭塞清窍。痰气郁而化火，内扰心神，则引起心悸、失眠；若饮食不节，脾胃失调，运化失职，聚湿而生痰，导致中焦气机不利，升降失司，则易引起痞满；若肺气不畅，痰浊内蕴，肺失宣降，水液输布失于正常则易引起咳嗽、哮喘等疾病[4]，故临床应使用化痰药物而获卓效。

2　临床辨证分型

2.1痰气交阻

患者，女，36岁，2015年2月10日初诊。主诉：咽喉部不适2个月余，加重1周。现病史：患者2个月前在与家人发生剧烈争吵后出现咽喉部不适，如有物梗塞，吐之不出，咽之不下，胸胁部胀痛，情绪烦躁不安，头晕头胀，耳鸣，口苦；纳差，眠可，二便正常；舌苔白腻，脉弦滑。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，痰气交阻型。气结则痰聚，痰壅则气滞，本病病因病机为肝失条达，疏泄失常，导致气机不畅，痰气郁结，蒙蔽心神，则脏腑阴阳气血失调。气郁则湿不化，湿郁则生痰，则痰气交阻。故治法为行气开郁，降逆化痰。方用半夏厚朴汤加减。《金匮要略》中记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。

2.2痰火扰心

患者，女，46岁，2014年11月18日初诊。主诉：间断性失眠2 a，加重1个月。现病史：患者2 a前因工作压力大引起失眠，夜间入睡困难，可睡3～4 h，多梦，易醒，喉中痰鸣，伴心烦急躁，口干口苦，目眩，纳可，小便黄，大便正常；舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，痰火扰心型。本病病因病机为痰火随气逆而上冲，导致阴阳失调，气机升降逆乱而闭塞神窍，郁痰生热，邪热扰动心神，神不安则不寐。故治法为清热化痰，和中安神。方用黄连温胆汤加减。陆廷珍的《六因条辨》所载黄连温胆汤的主要作用为祛燥化痰、清热除烦，可治痰热内扰所致多种神志性病症。

2.3风痰上扰

患者，男，32岁，2015年4月1日初诊。主诉：发作性抽搐、口吐白沫5 a余。曾于当地某医院就诊，诊断为癫痫，每年发作2～3次，现服用丙戊酸钠片，每日600～1 200 mg，分2～3次口服。现病史：患者昨日突然出现神志不清，抽搐，口吐白沫，牙关紧闭，不省人事，发作持续数分钟，后神志恢复清醒，自觉头晕，乏力，胸膈痞闷、恶心呕吐，痰多；纳可，眠可，二便正常；舌质红，苔白腻，脉弦滑有力。西医诊断：癫痫。中医诊断：痫证，风痰上扰型。脾湿生痰，湿痰壅遏，引动肝风，风痰上扰清空所致。风痰上扰，蒙蔽清阳，故头晕、头痛，痰阻气滞，升降失司，故胸膈痞闷、恶心呕吐，内有痰浊，故舌苔白腻，脉来弦滑，主风主痰。故治法为化痰息风、开窍定痫。方用半夏白术天麻汤加减。方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝息风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李东垣在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”

2.4痰瘀互结

患者，男，32岁，2015年10月8日初诊。主诉：情绪躁扰不安3 a余。现病史家人代诉：患者3 a前因精神受刺激出现情绪躁扰不安，语言对答无伦次，头晕头痛，痛有定处，伴肢体麻木，失眠，心慌，心悸而烦，面色晦滞，口唇青紫；纳差，眠差，二便正常；舌质紫暗有瘀斑，舌苔黄，脉细涩。西医诊断：躁狂症。中医诊断：狂证，痰瘀互结型。病因病机为痰滞日久，气血运行不畅，易致血瘀，血瘀则血脉不畅，气化不利，水湿不运，痰瘀内生；气郁痰结，血气凝滞，痰瘀互结，神窍被塞。故治法为豁痰化瘀，调畅气血。方用癫狂梦醒汤加减。《医林改错·癫狂梦醒汤》记载：“癫狂……乃气血凝滞脑气。”

3　小　结

笔者临床治疗神志病常运用辨证论治的思维，遵循“致病求本，标本兼治”的原则，提出了“四纲辨证”体系，从中医基础理论的角度出发，发现神志病大体上都是按照从气→痰→瘀→虚的趋势发展变化[5]。其发展过程不外乎“气、痰、瘀、虚”4个阶段，而痰邪则往往出现于疾病发展过程的中期，而痰邪有以下致病特点：痰为阴邪，遏伤阳气；痰性流动，变化无端；痰多挟瘀、痰瘀相关；痰生百病，百病兼痰。中医学对于痰的认识自《黄帝内经》开始已有长时间的经验积累，是中医学治疗多种神志病的优势、特色之所在[6]。中医学认为：痰邪致病广泛，有“百病多由痰作祟”的记载，又有“怪病多痰”之说，历代医家认为：痰邪作祟的各种表现庞杂莫测，以痰冠首的病症纷繁错杂，而神志病包括郁证、脏躁、癫痫、狂证、健忘、痴呆、不寐等疾病，临床往往包括痰气交阻、痰火扰心、风痰上扰、痰瘀互结的不同分型。因此，从痰论治神志病，即在疾病发展的中期阶段，根据标本虚实不同分别采取理气解郁化痰、清热化痰、祛风化痰、活血祛瘀化痰等不同的治疗方法。经过长期探索，笔者提出了以“四纲辨证”为总纲的辨证论治体系，运用于神志病在临床治疗可以起到执简驭繁、纲举目张的作用。

[1]黄大鹏.浅谈对痰邪致病性质的认识[J].中国实用医药杂志，2007，14(2)：77-78.

[2]宋镇星.“痰性粘滞”理论的实验研究[J].中医学报，2012，28(5)：688-689.

[3]李辉，邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥[J].湖北民族学院学报，2005，22(1)：45-47.

[4]魏红.百病皆因痰作祟刍议[J].辽宁中医杂志，2004，31(4)：297-298.

[5]代金豹，刘华，郭鹏远，等.浅论“抑郁症”与“气”[J].中医研究，2015，28(5)：6-8.

[6]刘岑，韩小军，李宗衡.浅述中医脑系痰证的治疗方法[J].中国临床医生，2000，28(12)：31-32.

(编辑马虹)

1001-6910(2016)10-0039-03

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.19

范军铭，主任医师，fjmfjm222@sina.com

2014年度河南省中医药科学研究专项课题(2014ZY01005)

2015-11-05；

2016-01-14