●李今庸

经典理论指导下的临床治验(十五)
——辨治妇科病验案

●李今庸1，2*

《黄帝内经》 月经不调 经闭

1 血气瘀滞之经行失常案

某某，女，39岁，住湖北省武汉市武昌区，某大学教师。1992年10月19日就诊。患者末次月经为10月10日来潮。其发病已两年余，每次月经来潮前口渴、大便干，潮时经行不畅，小腹微痛，有坠胀感，月经量多，七天始净，经血色红，有血块，苔白薄，脉弦滑。乃血气瘀滞，经行失常。治宜活血破瘀，佐以行气、护正。方拟桃红四物汤加减。药用：当归10g，川芎10g，赤芍10g，制三棱10g，制莪术10g，红花10g，制香附10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，天花粉15g，白术10g(炒)，党参10g。以水煎服，日2次。

11月2日复诊：月经周期尚未至。服上方7剂，未见明显变化，仍拟上方加丹皮、益母草续服。药用：当归10g，川芎10g，赤芍10g，制三棱10g，制莪术10g，红花10g，制香附10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，丹皮10g，益母草12g，天花粉15g，党参10g，炒白术10g。以水煎服，日2次。前后共服药26剂而经调病愈。

按 肝藏血而主月经，在五行属木而有疏泄之用。肝气不和，失于疏泄，则血气瘀滞而脉见弦象。经行不畅，小腹坠胀微痛，且经血结块而下，是为瘀血为病之明征。其瘀血停积体内，则正常血液不能循经而流行，以致其随月经而下出，故见月经之量过多，有血块，小腹坠胀而微痛。血瘀则气滞而化热，血热则经血色红而不见乌黑，脉亦见滑象，且潮前即预见口渴和大便干之症。治之不去瘀则无以减少其月经之过多。破瘀正所以减其过多之血出也。桃红四物汤方加减，用当归、川芎、赤芍养血活血以调肝；红花、桃仁、三棱、莪术行血破瘀；气为血之帅，气行则血行，香附行血中之气，以助瘀血之化除；天花粉清热生津止渴，且活血调经；党参、白术补益脾胃，以防三棱、莪术之克伐而伤正。药服7剂未见明显变化，遂于原方加丹皮、益母草以增加其方凉血活瘀之效。药服2剂，月经于11月4日来潮，经量明显减，4天干净，月经之血块亦只有少许。药又服10剂，月经应期来潮，经量已正常，大便通畅，食欲甚佳，唯唇上发生小红疙瘩而感口干，故仍拟原方加凌霄花10g更增强其凉血之功，以清其血分之郁热而巩固其疗效。

2 血瘀湿热之子宫肌瘤案

某某，女，35岁，住湖北省武汉市，某专科学校教师，1991年10月21日就诊。发病已两年，月事提前，量多，经色紫暗，右少腹掣痛，白带多，带色黄，有时夹有红色，口干喜饮水，睡眠差，舌苔微黄，脉迟涩。某医院妇科检查，子宫明显增大，形态失常。B超检查，子宫大小为9.7cm×5.1cm×8.4cm，宫体可见3.8cm×4.0cm等回声光团，宫底可见到3.1cm×3.lcm回声稍低光团，诊断为“多发性子宫肌瘤”。乃血气瘀结，兼有湿热。治宜活瘀散结，佐以清热除湿。方用桃红四物汤加减。药用：生地15g，当归12g，川芎10g，赤芍10g，红花10g，制香附10g，制乳香10g，制没药10g，天花粉10g，冬瓜仁10g，炒扁豆10g。上11味，以水适量煎药，汤成去滓，取汁，温分再服。1日服1剂。

10月29日复诊：服上方7剂，腹痛减轻，余症无明显变化，仍口干苔黄。治宜上方加减，以破血攻瘀，行气散结，佐以扶正。药用：当归12g，川芎8g，赤芍10g，红花8g，制三棱10g，制莪术10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，青皮10g，制香附10g，党参10g，炒白术10g。上11味，以水适量煎药，汤成去滓，取汁，温分再服。1日服1剂。

11月6日三诊：服上方7剂，精神好转，白带色已正常，腹痛轻微，仍拟上方稍事加减续服。药用：当归12g，川芎8g，赤芍10g，红花8g，制三棱10g，制莪术10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，制香附10g，丹参10g，天花粉10g，党参10g，炒白术10g。上12味，以水适量煎药，汤成去滓，取汁，温分再服。1日服1剂。

11月14日四诊：服上方7剂，腹痛消失，月经已正常，续用上方出入变化又服药1月余，B超复查子宫较前明显缩小。患者无明显不适感，自动停药。

按 《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。”即血液在经脉中循环流行而无休止，以滋养人体脏腑经络、百骸九窍。如失其流行之性，则停而为瘀血。《灵枢·本神》说：“肝藏血”，肝主血海而司月经，血瘀不行，肝失去藏血之用，致冲脉下陷而无能调经，月事失常；血为气之府，血行则气行，血瘀则气滞，瘀血停滞，则气滞阳郁而化热，故舌苔微黄而口干欲饮水。热迫血行，则月事提前而量多，且经色紫暗。《素问·六元正纪大论》说：“厥阴所至为里急”，少腹属肝，肝血瘀滞，无以为养，故右少腹挛急而痛，即所谓掣痛。带脉束人腰腹一周，居人身之中界，内属于牌，冲脉下陷，致带脉松弛，脾湿内生，湿热相合，腐蒸瘀积，化为浊物绵绵而下出于前阴，故其白带量多色黄而时夹杂少许红色。《素问·宣明五气》说：“肝藏魂”，肝血瘀滞则魂不守舍，故其睡眠差。血瘀则经脉流行不利，故脉象见迟涩。桃红四物汤方加减，用生地、当归、川芎、赤芍四物汤养血行血；红花、乳香、没药、冬瓜仁活瘀化浊；气为血之帅，气行则血行，香附行气散结，以助诸药之行瘀；天花粉清热生津液；扁豆除湿。共奏活瘀散结，清热除湿之效。药服7剂，复诊见腹痛稍减而余症仍旧，是药证合而药力不足，遂于方中去乳香、没药、生地、冬瓜仁、天花粉、扁豆等，而加入三棱、莪术，且加桃仁以配红花，增强其活瘀之力而为破血攻瘀；加青皮入肝，以增强香附行气散结之效；加党参、白术以防三棱、莪术、红花、桃仁之破血攻瘀而伤正。药再服七剂，精神好转，白带色正常，腹痛转轻微，于上方稍事加减，去行气之青皮，加丹参、天花粉以清热调经。药又服7剂，腹痛消失，月经已正常，本古人“去疾莫如尽”之论，仍于上方出入变化让其继续服药一月余，B超检查子宫较前明显缩小。患者全身无任何不适感而自动停药。

3 肝寒脉凝，血行不通之闭经案

某某，女，38岁，住湖北省随州市某镇，家庭妇女。1953年春月某日就诊。1年前开始发生月经错后，每次月经来潮皆愆期，或愆期数天，或愆期十数天，经色乌黑，半年后月经停止来潮。现月经停止已半年，小腹部不温，四肢厥冷，苔薄白，脉沉细缓。乃肝寒脉凝，血行不通，导致月经停止而病“闭经”。治宜养血通脉，温经散寒。拟当归四逆加吴茱萸生姜汤。药用：当归12g，桂枝10g，白芍10g，红枣(擘)4枚，细辛6g，木桶10g，炙甘草10g，吴茱萸10g，生姜10g。以水煎服，日2次。服药5剂病愈。

按 《素问·上古天真论》说：“女子……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，王冰注：“所以谓之月事者，平和之气，常以三旬而一见也。故愆期者，谓之有病。”今月经愆期至六、七个月而未潮，其为闭经之病矣。《灵枢·五音五味》说：“冲脉，任脉，皆起于胞中。”冲为血海而为肝所主，肝居下焦，肝寒则所主之血海失其温养，《素问·举痛论》说：“寒气入经则稽迟，泣而不行”，故其小腹不温而月经始而愆期，继而闭止。阴血虚寒，不与阳气相顺接，故手足为之厥冷。血中温气不足，血行不利，不能鼓脉外出，则脉见沉涩而细缓。当归四逆加吴茱萸生姜汤方，用当归、白芍、红枣活血养血；细辛温经散寒；桂枝通血分之阳；木通通经络之滞；甘草补中以益血气生化之源；吴茱萸、生姜以逐陈寒，共奏养血通脉之效。且方中桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣为桂枝汤，善和营卫，调血气，复其阴阳顺接之常，寒去脉通，厥回经潮。

4 肺虚气逆，津液不布之室女经闭案

某某，女，16岁，住湖北省随州市某镇，学生，未婚。1952年冬就诊。3年前患麻疹后，月经初潮，涉水被浸，旋即咳嗽，唾泡沫浊痰，时而带血，下午微热，心慌，少气，咽喉干燥，有时为半声咳，月经一直未再潮，苔薄，脉虚数。病乃肺虚气逆，津液不布。治宜补肺降逆，佐以养血化痰。拟以麦门冬汤加味。

药用：麦门冬20g，法半夏10g，党参10g，红枣(擘)4枚，炒粳米15g，当归10g，炙甘草10g，款冬花10g，紫菀10g，浙贝8g。以水煎服，日3次。药服7剂，咳止经通，其病遂愈，至今未复发。

按 麻疹乃温热为病。温热之邪，损伤肺阴，致肺失其清肃下行之用，肺气上逆，不能敷布津液，故咳嗽、唾泡沫痰、或时为半声咳而咽喉干燥。咳久而肺络受损，则见时而痰中带血。阴虚则潮热脉数。痰多津伤而无以化气，以致肺气不足，故少气心慌而脉见虚象。肺气不能清肃下行，则心气不能下通，胞脉闭塞，其月经则停止而不来潮，《素问·评热病论》说：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”彼虽为水气迫肺，与此温热伤肺而肺虚者有异，然皆为肺失下行之职、心气不能下通于胞中而月经不来。病乃肺虚气逆，治以麦门冬汤方，用麦门冬生津润燥以滋肺阴，半夏止咳化痰，且麦门冬、半夏相配为伍，一以半夏制麦门冬之腻，一以麦门冬制半夏之燥，二者同用，善降逆气，而无偏腻偏燥之弊，观《伤寒论》之竹叶石膏汤、《金匮要略》之温经汤两方中麦门冬、半夏同用，即可见其义。《难经·六十九难》说：“虚则补其母”，以党参、炙甘草、红枣、炒粳米补土生金，以复肺气。方中加大贝，以助半夏之化痰；加紫菀、款冬花，以助麦门冬、半夏之降逆止咳。诸药共奏益肺止逆、心气下通之效。其加当归者，则为养心活血宁心，以助麦门冬汤止逆下气而促心气之下通。

5 心虚气血虚少之室女经闭案

某某，女，17岁，住湖北省随州市环潭镇，学生，未婚。1953年2月某日就诊。两年来月经未潮，身体较瘦，食欲不旺。近月余病情逐渐加重。现月事不来，形容消瘦，面色萎黄，唇淡不华，食欲不振，心慌心悸，气息微弱，懒于言语，肢体乏力，卧床不起，脉象虚弱细微。病乃心脏衰弱，气血将竭，治宜通阳益气，养液补血，拟炙甘草汤加味。药用：炙甘草12g，麦门冬10g，党参10g，火麻仁10g，红枣(擘)4枚，生姜10g，阿胶(烊化)10g，生地1Og，桂枝10g，当归10g。以水煎服，日2次。药服5剂，诸症退而月信至，身体逐渐康复有力，病告愈。

按 心生血而主一身之血脉，心脏衰弱，失其生血之用，则血气虚少，无以养心和充实血脉而营养周身，故形容消瘦，面色萎黄，唇淡不华，心慌心悸，气息微弱，懒于言语，肢体乏力，食欲不振而脉见虚弱细微之象；心不生血，无以充养血海，冲脉空虚，则月经停止而不潮。炙甘草汤方，以炙甘草为君，资中焦之汁以补益真气，桂枝、党参通阳益气；麦门冬、火麻仁、阿胶、生地、当归增液补血；生姜、红枣和胃调中，以启不振之食欲，资气血之化源。

李今庸，男，当代著名中医学家，国医大师，资深教授。国家首批中医药传承博士后合作导师，全国首批500名老中医药专家学术经验继承工作导师。中国中医科学院学术委员会原委员，中华中医药学会终身理事。第一批北京中医药大学中医临床特聘专家。本刊学术顾问。

1.北京中医药大学(100029)；2.湖北中医药大学(430061)