关东升，李迎霞，孟　毅，刘雅芳，崔应麟

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000)



·综述·

中医药治疗卒中后抑郁的研究进展*

关东升1，李迎霞2，孟毅1，刘雅芳3，崔应麟1

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000)

摘要卒中后抑郁是脑卒中后常见的并发症，严重影响患者的生存质量，并阻碍神经功能的恢复，因此，对该病的积极治疗十分必要。对近5年中医药治疗卒中后抑郁的研究进展进行综述，以此期为卒中后抑郁治疗的后续研究提供一定的临床依据。

关键词卒中后抑郁/中医药治疗；5-HT；辨证论治；中药方剂；综述

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD) 由Kraepeli[1]于1921年提出，是卒中后引起抑郁而导致的一种精神障碍性疾病。该病临床表现除了脑卒中后直接造成的肢体活动异常外，还会出现情绪低落、兴趣减退、悲观、缺乏积极性、对康复无信心等症状。PSD的负面情绪可降低患者康复治疗的信心，影响其神经功能的重建；且PSD患者致残率明显高于其他脑卒中患者，生活质量也受到很大影响[2]。WHO研究[3]表明：我国脑卒中的发病率不断上升，有将近1/3的死亡率，其中大部分导致残疾。但是，目前的诊疗手段不能兼顾保证药物疗效和降低药物不良反应，且往往给患者带来一定的经济负担。因此，找到一种既方便、安全、有效又经济实惠的PSD治疗方案，可以极大缓解当前的尴尬局面。基于此目的，笔者收集近5年中医药治疗卒中后抑郁的研究成果，综述如下，以此期为PSD治疗的后续研究提供一定的临床依据。

1现代医学对PSD发病机制的认识

目前，现代医学关于卒中后抑郁的发病机制存在3种假说：内源性抑郁、反应性抑郁和生物—心理—社会因素学说。

1.1内源性抑郁学说

该学说认为：大脑的不同部位与PSD的发生率有关，例如左侧颞叶等区域及合并脑萎缩并发症的发病率更高，且不止一个病灶[4-5]。关于此类的研究日益深入，神经递质学说成为内源性假说的进一步发展，认为：急性脑卒中事件对脑组织的损伤无论远近还是是否直接支配，均会直接或间接造成损伤[6]，脑组织遭到损伤之后会导致神经元的一系列的病理变化如变性、萎缩等，从而破坏单胺类神经递质的通路。王少华等[7]发现：急性脑血管事件会导致应激反应，从而导致海马5-羟色胺(5-HT)系统功能紊乱及相关蛋白表达水平低下，单胺类神经递质的缺乏阻碍了神经的修复和重建而诱发PSD。

1.2反应性抑郁学说

该学说认为：PSD患者会因疾病致残等各种压力而产生心理负担导致反应性抑郁。一些证据表明：早期发作的PSD与病灶体积(生物因素)有关，而晚期PSD与社会功能的欠缺有关。

1.3生物—心理—社会因素学说

内源性机制的学说由来已久，虽然后来的观点没有推翻其主张，但此学说认为：PSD的发生不是单因素的结果，而是多种因素相互交织共同作用的结果[8]，PSD 给患者带来的心理压力是多方面的。

2中医学对PSD病因病机的认识

中医学认为：PSD属郁病与中风之合病。中风首先出自于《金匮要略》：“夫风之为病，当半身不遂。”另有卒中，首先出自于《三因极一病证方论·中风治法》：“卒中。延潮。昏塞……真阴耗竭。”郁有气积滞等含义，首先出自于《黄帝内经》，认为机体脏腑的功能失调、经络的瘀阻等病症源自于机体运化功能失调和情志的不和，而这些都源自于郁。“郁证”这一术语首先出现于我国明代的医学典籍中。自此，郁证主要指情志之郁[9]。因此，因卒中致郁具有可能性。

中医现代研究认为：PSD多为患者卒中后正气虚弱，神明失其清展，加之卒中后遗症致其过度忧思，损及肝脾所致[10]。越来越多的研究者认为：PSD本质是正气虚弱，却表现为实证；PSD大多存在着痰浊、瘀血、气滞等实邪。

中医现代研究中最具代表性的是乔明琦和张惠云团队在文献整理、多中心大样本系列临床研究和动物实验研究的基础上，以育龄妇女为切入点，提出“肝主调控情志论”——肝脏在五脏中对情志调节起主导作用[11]，肝为刚脏，肝脏对外界做出的情绪反应可不经心的管辖而独断专行。很多学者的研究[12-13]表明：肝脏调节情志的物质基础为其对神经和内分泌的调节，肝脏出现气滞则疏泄功能受到阻碍，会导致精神不振，其机制可能与脑内多巴胺(DA)含量降低、5-HT水平上升密切相关。有学者[14]对古本中情志秉正的医案进行挖掘，结果发现：郁证的病位最多为肝。临床实践观察[15]发现：PSD患者抑郁症状、体征的改善，神经功能的重建，以及生存质量水平的升高，均得益于疏肝解郁的治则。

3PSD的现代医学治疗进展

3.1第一代抗抑郁药物

为了在2020年东京奥运会上实现8K直播，12月1日，日本正式启动了16个4K频道和1个8K频道信号的电视广播，成为世界上铺开4K卫星电视频道最多的国家和第一个开通8K免费卫视的国家。

包括三、四环类抗抑郁药，可通过阻断脑内去甲肾上腺素(NE)和5-HT 能神经末梢突触前膜再摄取NE与5-HT，来发挥抗抑郁作用；但由于副作用明显，目前已很少使用[16]。

3.2选择性抑制5-HT再摄取药物

例如氟西汀等，可通过阻碍5-HT的再摄取而发挥作用，但其较小的适用范围限制了药物发挥疗效。

3.3抑制5-HT和NE再摄取药物

代表药有盐酸文拉法辛缓释片、氟哌噻吨美利曲辛片等，其作用机制是对5-HT和NE的再摄取有阻碍作用，较少发生不良反应；但药物选择性治疗明显，如盐酸文拉法辛缓释片治疗PSD躯体化、疲乏、睡眠障碍等疗效较好，对NE能、5-HT能和NA能受体无作用，其禁忌证为高血压。

3.4单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)

如苯已肼、异卡波肼等，副作用多，临床已经放弃使用。吗氯贝胺虽副作用小，但其适应证仅为精神运动性迟滞的抑郁症。

4中医药治疗PSD的研究进展

4.1中药方剂治疗PSD进展

临床治疗PSD时，结合与其相关的脏腑病机辨证论治，根据病因病机将卒中后抑郁分为多种类型，分别运用与之对应的中药方剂进行治疗。

4.1.1肝郁气滞型

《黄帝内经》认为：不管内风、外风均源于肝，各种病因导致肝脏功能失调，从而影响肝脏对全身气的调节作用，故生风，且可进一步传变至其他脏腑如心、脾、肾等。

4.1.2气郁化火型

此种类型亦多。病机多为肝气郁结，疏泄不利，郁结日久化火。治宜疏肝行气，清热解郁。

4.1.3痰气郁结型

因脾不能运化水湿，导致痰气郁结，痰阻脑窍而致郁。治以祛痰开窍解郁为原则。

4.1.4血行瘀滞型

多由气郁、瘀结日久，导致血行瘀滞、瘀阻脑窍、血脉痹阻。临床多表现为患者四肢行为不便。治疗以通经络、化瘀血、开痰浊为原则。

4.1.5心脾两虚型

部分患者中风后痰瘀表现不明显，主要表现为心脾两虚。此时多选用甘麦大枣汤治疗。

4.1.6肝肾阴虚型

肝肾阴虚之证起因非一日促成，其易虚火上炎，而造成睡眠障碍。治宜补阴清热泻火等。

4.2中成药治疗PSD进展

中成药也可以很好的治疗PSD，且更方便。圣约翰草提取物片是国外研发的天然植物药，其有效成分来自于圣约翰草，作用机制是升高突触间隙内单胺类神经递质的含量[17]。张荣华等[18]采用舒郁乐胶囊治疗PSD，其效果比氟西汀好。遍地金的有效成分也能抗PSD[19]。

4.3中医学心理治疗PSD进展

脑卒中患者由于受到躯体和精神上的双重压力，容易被七情所伤，因肝脏与气的关系最为密切，故诱发肝气郁结，从而出现茶饭不思、睡眠欠佳、情绪欠佳等症状。

4.4针灸治疗PSD进展

电针治疗PSD的机制可能是降低脑内神经递质，如5-HT的代谢，阻止其灭活，并能够使NE与5-HT协同发挥作用[20]。督脉主一身之阳气，针灸督脉可以振奋一身之阳气，从而疏通肝脏郁结之气。PSD患者常出现神经功能障碍，表现为肌力差和关节活动不利，而电针对此有缓解作用，能解除肌肉的挛缩。周志明等[21]采用盐酸氟西汀分散片作为阳性药，与电针百会、印堂穴的疗效进行对比，结果两者疗效相当；但电针治疗PSD见效更快，患者容易接受，且副作用小，简便易行。宋颖等[22]、王萍等[23]均采用头皮针治疗PSD，并以西药组做对照，结果表明：针刺组疗效优于西药组(P<0.05)或与其相当(P>0.05)。

5音乐及色光疗法

有文献表明：音乐对人体神经系统的作用是多方面的，可以改善人的负面情绪，转移人的注意力，影响人的记忆力，其机制是通过影响和调节神经递质而发挥作用。人的视觉对人的情绪和机体的功能也能产生影响，因此光影与色彩也能影响人的情志。

6展望

虽然众多研究均证实了单种治疗的效果，但在临床实践中，由于PSD的复杂性，单种治疗效果有限，且容易反复，影响脑卒中恢复。在PSD发病率持续升高的情况下，寻找一种既经济、方便又能取得良好疗效的治疗方法是一项极有意义的工作。笔者认为：将多种手段(包括西药、针灸、中药、心理理疗、高压氧及电休克等[24-30])结合起来治疗 PSD，疗效更佳，症状和生活质量的改善亦比较明显，且经济实惠。如何合理地建立有效、便捷、规范的综合治疗方案，是今后PSD研究中需要解决的课题。

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(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)06-0073-04

中图分类号:R255.2

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.34

作者简介

关东升(1980-)，男(汉族)，甘肃天水人，副教授，博士，主要从事中医内科学教学和科研工作。

通信作者：崔应麟，教授，18939255010@139.com

* 基金项目：河南省中医药科学研究专项(2013ZY04034)；河南省中医管理局河南省中医临床学科领军人才培育计划 (201301006)

收稿日期：2015-12-28；修回日期：2016-02-25