郭腾飞，冯学武，郭　冰

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)



·名师高徒·

刘国安教授治疗胸痹经验

郭腾飞，冯学武，郭冰

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

摘要刘国安教授为全国名老中医师承教育指导老师，甘肃省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，行医40余载，在治疗心血管疾病方面积累了丰富的临床经验。胸痹是临床中常见病、多发病，多见于老年人，目前呈现出一种年轻化的趋势，严重威胁着人们的健康。刘老在治疗胸痹过程中，灵活运用通法与补法，多从脾胃进行论治，活血中巧用虫类药、重用补气药，临床效果显著。

关键词胸痹；脾胃；虫类药；补气药；刘国安；中医师

胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心[1]。

刘国安教授为全国名老中医师承教育指导老师，甘肃省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，行医40余载，在治疗心血管疾病方面积累了丰富的临床经验。刘老临证采用中医药治疗胸痹，形成了自己独特的治疗思想，且临床疗效显著。笔者有幸跟随学习，受益匪浅。现将刘老治疗胸痹经验介绍如下。

1胸痹发病的病因病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”详细概述了胸痹的病因病机。文中“阳微”指的是本虚，包括两个方面：一是心肺阳气虚导致的上焦的阳气不足，二是脾肾阳气虚衰导致下焦的阳气不足。“阴弦”指的是标实，也包括两个方面：一是寒凝、血瘀、痰浊一类病邪，二是中下焦脏腑功能的病变对上焦的影响。刘老认为：胸痹的病机为心阳不足，寒凝、血瘀、痰浊闭阻心脉，导致胸阳不振、心脉失养。

2胸痹的治疗方法

2.1灵活运用通法与补法

刘老在治疗胸痹过程中形成了自己独特的治疗思想，即补中寓通、通中寓补、通补结合。通，即开胸化痰、行气活血、散寒止痛，以祛其标；补，即益气温阳、养血通脉，以固其本。刘老认为：中老年人患病的特点多为本虚标实、虚实夹杂，本虚多以心、脾、肾3脏阳虚为主，标实多以血瘀、痰浊、寒凝为主。刘老强调：临证时要谨守“阳微阴弦”的病机，辨清标本缓急，实证以通法为主，虚证以补法为主；同时，要注重整体调节，扶正与祛邪兼顾，通补兼施。

2.2多从脾胃进行论治

刘老治疗胸痹多从脾胃进行论治。汉代张仲景早在《金匮要略》就提出了从脾胃论治胸痹的思想，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》曰：“心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”其中枳实薤白汤和人参汤皆是从脾胃角度立法施治的。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃运化功能正常，则中焦气机调畅，津液输布正常，营血与宗气旺盛。刘老认为临床中脾胃功能异常而导致的胸痹主要见于以下3个方面：第一，脾胃虚弱，气血化生不足，出现宗气、营血不足，心脉失养；第二，中焦气机不畅，升降失司，津液不布，聚湿为痰，痰浊闭阻心脉，导致胸阳不振；第三，中焦阳气虚衰，阴寒内盛，上逆心胸，或外加寒邪，导致心脉闭阻。

刘老根据临床经验指出：痰瘀闭阻心脉者临床中比较多见，痰浊与血瘀两者互为因果。脾胃运化失常，导致宗气、营血化生不足，出现血瘀；瘀血阻滞血脉，日久会阻碍全身的气机，由于脾胃为全身气机升降之枢纽，故脾胃的运化功能必然会受到瘀血的影响，导致痰浊阻滞症状加重。因此，刘老强调：在治疗过程中要化痰与祛瘀并重，不能顾此失彼。

2.3巧用虫类药

虫类药多系“血肉有情”之品，具有活血祛瘀、行气和血、搜风通络的作用，且药性峻猛、效专、力宏。虫类药物通常作用于经络和血脉，与心主血脉之理象相符合。因此，在治疗心血管疾病中，巧妙运用虫类药活血通络，将起到事半功倍的效果。刘老治疗过程中常加水蛭与地龙等虫类药，以增强活血化瘀之效。

2.3.1水蛭

《本草经百种录》曰：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入。”张锡纯曰:“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分。”现代药理研究[2]亦表明：水蛭具有抑制血小板聚集、抗凝、促纤溶、抗栓、降血脂、改善血流变学的作用。临床中常取水蛭破血、逐瘀、痛经的功效，治疗癥瘕痞块、血瘀经闭、跌打损伤。刘老临证常取水蛭破血逐瘀、活血通络、不耗伤新血、不损伤气分的作用治疗胸痹心痛。对于血瘀重者，水蛭可用至10 g。

2.3.2地龙

《得配本草》曰：“能引诸药直达病所……除风湿痰结……治跌扑，祛虫瘕，破血结。”现代药理研究[3]表明：地龙具有抗凝血、溶栓、降压、抗心律失常、降血脂的作用。临床常取地龙平肝息风、化瘀通络的作用，治疗肝阳上亢、肝风内动之眩晕头痛。刘老除了取地龙活血通络的作用外，常选其作为引药治疗病在经络者。临床中，地龙的用量常用至15 g。

2.4重用补气药

南宋的杨士瀛在《仁斋直指方》中言：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”详细论述了气与血的关系，指出血的运行离不开气的推动与温煦。胸痹的发病基础多为阳气虚衰，再结合老年人多虚、多瘀的特点，故刘老临床中常加入黄芪、党参等药益气活血，以增强活血化瘀之功效。

3病例举例

患者，男，77岁，2015年6月9日初诊。主诉：胸痛、胸闷、气短1 a，加重3个月。患者1 a前因劳累出现胸痛，表现为心前区压榨样疼痛，未向左侧肩部及左臂内侧放射，伴胸闷、气短、汗出等症，休息后约5 min缓解，症状反复发作；3个月前上述症状明显加重，并向左侧肩部放射，稍微剧烈活动就会诱发，每日发作4～5次，服用速效救心丸、硝酸甘油片后，症状稍微缓解，曾于某医院行冠状动脉造影检查，提示左冠状动脉前降支狭窄严重，建议做介入治疗，患者拒绝并保守治疗，效果欠佳。现症：胸痛，胸闷，气短，怕冷，头晕，腹胀，听力障碍，舌体胖质淡，苔微黄腻，舌底静脉迂曲，脉涩细滑，血压150/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率60次/min。心电图检查示：窦性心律，下壁及前间壁ST段压低，T波倒置。西医诊断：①冠心病，不稳定心绞痛(心功能Ⅳ级)；②高血压1级(极高危)。中医诊断：胸痹。中医辨证：痰瘀痹阻，兼有气虚。治宜开胸祛痰，益气活血，化瘀通络。西药给予左旋氨氯地平片，每次2.5 mg，每日2次，口服；拜阿司匹林片，每次10 mg，每日1 次，口服；阿托伐他汀钙片，每次10 mg，每日1次，口服；富马酸比索洛尔片，每次0.625 mg，每日2次，口服。中药给予瓜蒌薤白半夏汤加减，处方：瓜蒌20 g，薤白20 g，半夏15 g，枳实20 g，桂枝10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，黄芪25 g，党参25 g，白术15 g，当归20 g，川芎15 g，地龙15 g，水蛭10 g，丹参20 g，葛根30 g，三七粉5 g(冲服)。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者胸痛未再发作，头晕症状有所改善，舌苔白腻，舌底静脉迂曲，脉涩细滑。上方去水蛭、三七粉、白术，加苍术10 g。继服7剂，患者头晕缓解，胸痛未再复发。现患者一直服用西药。随访2个月，未再复发。

按刘老根据患者的病史、临床症状，以及舌象、脉象，诊断其为胸痹，证属痰瘀闭阻。患者已年过七旬，且患病1 a，久病则气虚，脏腑功能减退，尤其是心气虚；怕冷，则提示有阳气不足；心阳不足，则推动无力，脉络失与温煦，血脉瘀滞加重。由上可知：该病为本虚标实，以痰瘀闭阻心脉为标，胸阳不振为本。急则治其标，以通为主。故刘老在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加桂枝开胸祛痰，温通心阳；三七粉、水蛭、地龙活血逐瘀，祛瘀生新；党参，茯苓、陈皮、白术健脾益气，燥湿化痰，以杜绝生痰之源；黄芪、当归、丹参、川芎、当归、葛根益气养血，活血止痛。服药后患者胸痛未再发作，舌苔白腻。缓则治其本，以补为主。故刘老去水蛭、三七粉、白术，减轻活血作用；加苍术增强益气健脾、燥湿化痰之效。全方共奏开胸祛痰、温阳益气、活血通络、化瘀止痛之效。整个治疗过程中，刘老注重整体调理，通补兼施，各有偏重。

4小结

胸痹是临床常见病、多发病，多见于中老年人，以痰瘀闭阻兼气虚者多见。刘老切合该病“阳微阴弦”的病机，提出补中寓通、通中寓补、通补结合的治疗思想，多从脾胃进行论治，活血中巧用虫类药、重用补气药，以增强活血之力，临床效果显著。除药物治疗之外，刘老认为：情志、饮食、活动等日常生活的调理对疾病康复也同等重要。

5参考文献

[1]周仲瑛.内科学[M].北京:中国中国医药出版社,2008:142.

[2]李克明,张国,武继彪.水蛭的药理研究概况[J].中医研究,2007,20(2):62-64.

[3]刘文雅,王曙东.地龙药理作用研究进展[J].中国中西医结合杂志,2013,33(2):282-285.

[4]龙朝明.三七研究综述[J].实用中医药杂志,2013,29(6):502-503.

(本文承蒙刘国安教授指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)06-0028-03

中图分类号:R256.22

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.14

收稿日期：2015-12-03