·综述·

薄膜覆盖技术预防手术部位感染的研究进展

Research progress of adhesive incision drapes in the prevention of surgical site infection

芦雨亭(LU Yu-ting)1，王月青(WANG Yue-qing)1，张文志(ZHANG Wen-zhi)2

(1 安徽省立医院南区，安徽 合肥230026； 2 安徽省立医院，安徽 合肥230001)

(1 Southern District of Anhui Provincial Hospital, Hefei 230026, China; 2 Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China)

[关键词]含碘薄膜； 普通薄膜； 薄膜覆盖技术； 手术部位感染； 医院感染

外科手术部位感染(surgical site infection，SSI)是术后患者常见的医院感染和手术并发症[1-4]，居医院感染的第3位，在外科患者医院感染中居第2位[5]。SSI不仅影响患者治疗效果，延长住院时间，更增加其经济负担[6]。美国发生SSI患者的经济压力是未发生SSI患者的2倍[7]；每增加1%的SSI发病率，国家财政住院支出增加9亿美元，对应的支出总额高达16亿美元[8]。美国医院感染监测系统(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)对42 509例医院感染患者进行调查，器官腔隙感染占患者死亡原因的比率高达89%[9]。因此，开展SSI预防与控制的研究，具有现实的经济意义[10]。近年来，国内外诸多学者[11-18]对SSI的防控进行了相关研究，其具体措施包括：空气处理、手术环境表面清洁、杀菌技术、手术团队行为、手术着装、薄膜覆盖和无菌环境等。其中薄膜覆盖技术的使用至少已有50年的历史，该技术应用医用手术薄膜覆盖手术部位进而防止皮肤组织细菌定植，感染手术切口。本文就薄膜覆盖技术在预防和降低SSI发病率有效性的研究现状予以综述。

1医用手术薄膜相关概念及现状

医用手术薄膜是一种主要用于各种类型手术及穿刺的无菌外科手术材料。目前，国内使用以聚乙烯薄膜为底基的医用手术薄膜，而国外主要使用以聚氨酯薄膜为底基的医用手术薄膜。1985年后出现了含碘手术薄膜，其采用聚酯材质，比传统的聚乙烯材质更透气，延展和顺应性更好，与皮肤具有更好地黏合效果，防止术中薄膜脱落，用于保护手术区域皮肤，减少皮肤直接暴露于空气，并对切口周围具有持续的抗菌作用，为减少术后切口感染提供条件。

2薄膜覆盖技术对SSI发病率的影响

2.1普通薄膜覆盖对SSI发病率的影响薄膜覆盖技术自其诞生起，其抗菌性和降低SSI发病率作用就引起国内外医疗机构的广泛关注。普通薄膜覆盖技术，以及该技术对降低SSI发病率的有效性等问题成为研究的热点[19]。自20世纪70年代，关于普通薄膜覆盖技术的系统性研究已广泛报道，普通薄膜覆盖技术在预防SSI、简化手术流程上发挥了积极作用，同时也存在一定的局限性。French等[20]比较普通手术薄膜和手术布巾在预防髋关节置换术中细菌繁殖和SSI的效果，结果显示使用手术布巾患者SSI发病率高达60%，而使用普通手术薄膜患者为6%，同时研究显示普通手术薄膜的使用可以更好的限定手术区域并减少布巾钳的使用，优化了手术流程；Jackson等[21]将921例手术随机分组，并对比术中有无使用普通手术薄膜对SSI发病率的影响，结果显示实验组和对照组差异无统计学意义。随着研究的深入，人们开始质疑普通手术薄膜对减少SSI的有效性。Falk-Brynhildsen等[22]对140例正中胸骨切开术患者进行随机分组，比较使用普通手术薄膜是否减少术中术后手术切口处皮肤菌落繁殖，结果发现使用薄膜组的丙酸菌(63% vs 44%，P=0.034)和葡萄球菌(45% vs 24%，P=0.013)均高于不使用薄膜组，并指出薄膜保留了皮肤水分进而加快了细菌繁殖；此外，Falk-Brynhildsen等[23]对心外科手术使用手术薄膜对凝固酶阴性葡萄球菌繁殖的影响进行研究，结果发现使用手术薄膜组30 min后于手术切口处观察到细菌繁殖，而不使用薄膜组60 min后才观察到同样的现象，统计结果也表明使用薄膜组的菌落数多于不使用薄膜组(31.0% vs 7.5%，P<0.01)，同时还指出薄膜为细菌繁殖制造了“温室效应”[24]；Al-Qahtani等[25]研究有无使用薄膜对阑尾切除术后SSI的影响，结果发现术后1～11 d薄膜组发生SSI的概率为11.54%(6/52)，无薄膜组为5.13%(2/39)(P<0.05)，同时研究结果也表明，薄膜的使用不能减少术后住院时间；Webster等[26]对1946年以来各中心数据库3 082例患者进行有无使用普通手术薄膜对SSI发病率影响的研究，结果发现使用普通手术薄膜患者SSI发病率高于不使用患者(RR=1.23，95%CI为0.20～1.48，P=0.03)，并指出在术前充分消毒的情况下，患者皮肤并不是SSI发生的主要原因，因此使用薄膜技术将患者皮肤和切口分开是无意义甚至有害的；Owen等[27]对100例清洁后的犬类卵巢子宫切除术(随机分为使用和不使用手术薄膜两组)进行术中菌落培养，结果发现使用薄膜组的菌落数高于不使用薄膜组(P=0.01)，发生SSI的比率为14.00%(6例为使用手术薄膜，8例为不使用手术薄膜，P=0.78)，手术结束时薄膜黏附率中位数为89.30%。

2.2含碘薄膜覆盖对SSI发病率的影响随着薄膜技术不断发展，含碘手术薄膜由于在手术过程中能持续释放碘离子从而达到抗菌效果而受到广泛关注，含碘手术薄膜预防SSI的效果也成为研究的热点[16]。自20世纪80年代含碘手术薄膜预防与降低SSI的研究就有相关报道。Fairclough等[28]对107例髋关节手术患者同一手术部位分别于术前消毒后、术后留取标本进行培养，结果发现15%的患者发生SSI，而实验组患者术前采用含碘手术薄膜覆盖切口，术后SSI仅为1.6%。Dewan等[29]研究使用含碘薄膜对1 102例腹腔手术患者SSI发病率的影响，结果发现使用含碘薄膜可以有效减少切口的污染，特别是在清洁切口处含碘薄膜的黏性更好，但SSI发病率无差异。Yoshimura等[30]对296例肝细胞癌切除术患者术中是否使用含碘手术薄膜对SSI发病率的影响进行研究，结果表明使用含碘手术薄膜患者术后SSI发病率为3.1%，低于不使用薄膜患者(12.1%)；且多变量回归分析也表明，含碘手术薄膜的使用是影响术后感染的重要因素之一(P<0.01)。Chin等[31]分析581例患者经历的616次前颈椎融合术，上述患者手术中均未使用含碘手术薄膜，且所有患者术后(1～21年)均未发生SSI，由此作者对含碘手术薄膜在前颈椎融合术中使用的必要性提出了疑问。Swenson等[32]对腹疝修补术中使用含碘手术薄膜进行研究，单因素分析结果显示，含碘手术薄膜的使用不能降低SSI发病率，肠切开术的实施是影响腹疝修补术SSI最主要的影响因素。Kramer等[33]关于含碘手术薄膜对SSI发病率影响的综述中指出，只有采集病例数量足够大时(>10 000例)，含碘手术薄膜降低SSI发病率才具有有效性，其中很重要的一个原因是SSI很难在清洁的手术环境中发生。Webster等[26]研究结果显示，使用含碘手术薄膜对SSI发病率没有影响(RR=1.03，95%CI：0.06～1.66，P=0.89)。Casey等[34]将接种不同浓度(103、106CFU/cm2)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的皮肤，分为预培养18 h和无预培养两组，在接种处分别覆盖含碘薄膜和不使用薄膜，经过一定时间后检测接种皮肤的菌落数，结果发现低浓度接种的预培养皮肤菌落数、高浓度接种的无预培养皮肤菌落数在使用含碘薄膜后均少于不使用薄膜组(P值分别为0.014、0.002)，而在高浓度接种的预培养皮肤上是否使用含碘薄膜对菌落数不产生影响(P=0.935)，

2.3普通薄膜覆盖与含碘薄膜覆盖对SSI发病率的影响含碘薄膜比普通薄膜的延展性和顺应性更好，能够提供与皮肤更好地黏合性，并对切口位置持续抗菌，其在实际手术中应用更广泛。然而含碘薄膜价格较高，其预防SSI的效果也未得到广泛认可。因此，普通手术薄膜与含碘手术薄膜预防SSI的效果和手术耗材耗时的比较也引起了诸多学者的关注。胡玲等[35]对手术薄膜在预防神经外科SSI的效果进行研究，发现使用抗菌手术薄膜的患者术中切口薄膜翘起率(38.3%)、SSI发病率(1.56%)低于使用普通薄膜的患者(分别为96.88%、5.08%)(均P<0.01)，未使用抗菌手术薄膜是神经外科SSI的独立危险因素之一。Casey等[34]研究发现，在低浓度、高浓度接种的预培养皮肤上使用含碘及非含碘手术薄膜组菌落数比较，差异无统计学意义(P值分别为0.094、0.935)；而在高浓度接种的无预培养皮肤上使用含碘薄膜组的菌落数少于使用普通薄膜组(P<0.001)。Hagen等[36]研究结果显示，使用普通手术薄膜与含碘手术薄膜心外科手术患者SSI发病率差异无统计学意义；当只考虑耗材成本时，普通薄膜具有一定优势，当同时考虑耗材和手术准备耗时成本时，含碘薄膜具有一定优势。吴卓等[37]将120例髋关节置换术患者随机分组(每组60例)，实验组采用含碘手术薄膜，对照组采用普通手术薄膜，消毒后和手术结束缝合皮肤前分别于手术切口处留取标本送细菌培养，结果实验组手术切口愈合时间为(13.5±1.6)d，100%甲级愈合，细菌培养无阳性；对照组切口愈合时间为(15.8±2.1)d，时间长于实验组(P<0.05)，85%甲级愈合，细菌培养阳性率为40%，说明含碘手术薄膜能降低髋关节置换术中SSI发病率。凌峰等[38]研究含碘手术薄膜预防心血管电子器械植入术SSI的效果，505例使用含碘手术薄膜的患者作为实验组，503例使用普通手术薄膜的患者作为对照组，结果发现，实验组术后切口以及囊袋感染率(1/505)低于对照组(7/503)，差异有统计学意义(P=0.038)。

针对同一问题各个研究结论存在差异，其根本原因是使用薄膜覆盖技术的有效性和必要性受到诸多因素的影响[39]，如是否使用薄膜、薄膜是否含碘、术中薄膜是否移动或脱落、手术时长、手术部位、手术切口类型，以及手术人员操作规范性等。研究[40]表明，若覆盖手术切口薄膜边缘翘起，则手术发生感染的概率比未翘起高6倍。许多现有薄膜覆盖技术研究未详述术中薄膜移动情况，一定程度上影响研究结论。因此部分结论的应用受到了较大程度的限制[30]，不利于薄膜覆盖技术在预防和减少SSI上的改进和发展。

3手术薄膜覆盖技术应用研究展望

3.1薄膜类型薄膜类型对SSI发病率影响较大，因此应综合考虑现有研究中涉及的薄膜类型。针对现有研究中仅对有无薄膜或薄膜是否含碘的单一变量研究的局限性，建议同时考虑有无薄膜和薄膜是否含碘的情况，予以研究。

3.2手术中薄膜移动和脱落情况术中薄膜的移动或脱落会对薄膜覆盖技术的效果产生影响，影响SSI的发生。应将此因素纳入研究，保证手术结论的可信度和普适性。

3.3手术时长与薄膜移动因素类似，手术时长影响SSI。目前，薄膜覆盖技术对SSI发病率影响的研究大多为无菌、短时的手术，这是相对理想和有利的条件。针对某一项研究而特别进行的手术会对手术操作和参与人员造成一定的心理影响，从而使其出现或避免平时手术中可能的疏漏和意外，这种情况下得出的薄膜覆盖技术效果与实际存在一定的偏差。因此考虑手术时长的影响，保证其稳定性和一致性，有利于保障结果的可信度。

综上所述，研究综合考虑薄膜类型、手术中薄膜移动和脱落情况、手术时长等，最终得出的结论才能更全面、更具有实际指导意义。

[参 考 文 献]

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(本文编辑：熊辛睿)

[中图分类号]R181.3+2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)03-0213-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.020

[作者简介]芦雨亭(1988-)，女(汉族)，安徽省合肥市人，护师，主要从事手术室临床护理研究。[通信作者]王月青E-mail:1328851179@qq.com

[基金项目]安徽省年度重点科研计划项目(1301043029)

[收稿日期]2015-07-18