于红菲，王静滨

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，黑龙江 哈尔滨 150040)



谢晶日教授从肝脾论治慢性胆囊炎经验*

于红菲1，王静滨2

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，黑龙江 哈尔滨 150040)

谢晶日教授系黑龙江省首批名中医，博士生导师，从事临床、教学、科研工作40余载，擅长治疗内科疾患及疑难杂症。谢晶日教授认为：胆囊炎的发病之源在肝，与脾相关，治疗方面重在疏肝利胆、顾护脾胃，适时佐以化瘀之法；此外，还应注重本病的饮食调护。

慢性胆囊炎/中医药疗法；肝脾论治；谢晶日；教授；经验

谢晶日教授系黑龙江省首批名中医，博士生导师，从事临床、教学、科研工作40余载，擅长治疗内科疾患及疑难杂症。现总结谢师治疗慢性胆囊炎之经验于下文，以飨同道。

1　病因病机探讨

慢性胆囊炎(chronic cholecystitis，CP)是胆囊持续的、反复发作的慢性炎症性病变，临床上表现为反复发作性右上腹隐痛，或伴右肩部放射痛，以及恶心、嗳气、口苦等消化不良症状。中医学中并没有慢性胆囊炎的记载，但从症状特点上可归属于“胁痛”“胆胀”“黄疸”等范畴。《灵枢· 胆胀论》云：“胆胀者，胁下痛，口中苦，善太息。”《灵枢·经脉篇》曰：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”有学者认为：本病多由肝气郁结、酒食蒸蕴、湿热瘀阻中焦，气机不畅，其病位在胆，肝胆气郁，湿热互结，胆腑不通为其主要病机[1]。也有人认为：本病由于邪袭胆腑，胆虚不运而出现胁肋隐痛、体倦乏力等胆脾两虚者颇多[1]。清代叶天士《临证指南医案》云：“肝和脾升，胆和胃降。”肝为风木，胆为内寄，同主少阳春生之气，相辅相成，相互为用。因此，谢师认为：本病的病因多源于情志不畅，肝气不疏，肝乘脾土，脾失健运，内生湿浊，久而化热，湿热蕴结，中焦气机阻滞，胆气郁滞，胁下脉络痹阻，不通则痛，形成肝胆湿热之胁痛。谢师特别强调脾脏在本病发展过程中的重要性，肝脾在生理、病理上密切联系，肝之疏泄失司，终会导致脾的功能失常，而致肝脾不和。而胆汁的排泄失常最终也会影响脾的运化功能，从而引起脾胃相关的临床症状。谢师认为：工作压力的加大，生活习惯的改变和饮食结构的不合理是导致其发病的主要原因。综合证情，识辨病机，因人、因时、因证辨治，才能方药中的。情志不畅，肝之疏泄失司，或气机郁滞，日久郁而化火，均可累及胆腑，致胆汁降泄失常而发病；劳逸过度，则伤及心脾肝肾，肝气不足或脾胃受纳运化失司，均可致肝胆疏泄失常，胆失通降，胆汁瘀积而致胆壅腹胀；平素饮食不节，久则生湿蕴热，或邪热外袭，蕴结胆腑，也可导致胆汁排泄失常而发本病。

2　临证治法

2.1清疏肝胆为治疗之本

谢师认为：本病虽然病位在胆，但病之根本却在肝。胆汁为肝之余气所化，胆汁的生成和排泄受肝之疏泄功能的控制和调节。肝失疏泄，郁而化火，则会影响胆汁的分泌和排泄；而胆汁排泄不畅也会影响肝脏的正常功能。肝脉布于两胁，若情志不畅，则致肝失条达，胆失降泄，临床可出现胁肋疼痛，甚或肩背疼痛、口苦、恶心等症状。临床治疗本病时，在利胆的同时切记清疏肝脏。肝气疏，肝火将，则胆汁得以通降下行，以上诸症可消。张锡纯“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上升，则肝气不升；非胃气之下降，胆火不降”的看法[1]，即为胆火随胃气的通降而通降，治胆重视胃气在临床有着十分重要的指导意义。治疗上，谢师常用柴胡、金钱草、佛手、黄芩、栀子等药。

2.2注重调护脾胃之气

胆与脾胃密切相关，脾主运化水谷精微，营养周身；胆作为六腑之一，也受胃土之培植以长养，同时胆汁对脾胃的功能又有促进作用，二者相辅相成。故谢师认为：本病的根本在肝，劳逸过度、饮食不节、寒温失宜等均可引起肝失疏泄，而致脾失健运，从而造成肝郁脾虚或胆胃不和。临床上可引起胁痛、食少倦怠、面色萎黄等症状。慢性胆囊炎患者多病程迁延，正气羸弱，或屡用苦寒清利之品，伤及脾胃阳气，致中阳不振，患者多伴有腹胀、怕食凉食、大便稀溏，甚则形寒肢冷，面色晦暗[2]。另一方面，肝排泄的胆汁可协助脾胃的运化，若胆汁排泄受阻，则会影响脾胃的腐熟和运化功能，临床可引起腹胀、纳呆、胃部不适、嗳气等症状。谢师强调，在治疗本病时，无论何种治法，都应时刻注意调护脾胃。正如《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾胃之气得助，而诸症可消。治疗上，谢师常用白术、党参、白芍、鸡内金、茯苓等。

2.3佐以解郁化瘀之法

谢师认为：情志不遂，寒温不适，饮食不节，感受外邪都会导致气滞血瘀，湿热蕴结，胆气瘀滞，不通则痛。清代叶天士指出：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”因此，在治疗本病时，谢师强调要根据患者具体情况择以化瘀之法。谢师在临床上常采用理气活血化瘀之药，理气则气通，活血则路畅。但必须注意，本病病程长，患者常有虚弱之象，故药量宜少，攻伐不宜太过。谢师临证常用川芎、木香、赤芍、姜黄、郁金、砂仁等药。治疗应早期使用化瘀药，有助于改善胆系功能的恢复。根据现代药理研究，解郁化瘀皆具有利胆解痉，并能调整胆内脂质代谢，降低胆固醇[3]。

3　病案举例

患者，女，40岁，2015年5月17日初诊。主诉：右胁肋部胀痛，反复发作5 a。患者右胁肋部胀痛，甚则痛引肩背，脘胁胀满，餐后尤甚，纳差，厌食油腻，口苦，嗳气，偶有恶心；舌质紫暗，体略胖，少许黄腻苔，脉弦滑。腹部彩超示：胆囊炎声像。西医诊断：慢性胆囊炎。中医诊断：胆胀，肝郁脾虚兼血瘀型。治宜疏肝利胆，健脾化瘀。处方：柴胡15 g，金钱草30 g，郁金15 g，佛手10 g，紫苏子15 g，姜黄10 g，川芎10 g，白芍25 g，枳壳15 g，陈皮15 g，炒白术20 g。1 d 1剂，水煎，早、晚分服，服用7剂。嘱患者注意饮食，禁食油腻、辛辣之品。二诊，患者自诉右胁肋部胀痛缓解，纳差症状明显减轻，口苦减轻。在原方基础上去川芎，加太子参10 g、黄芪15 g，继续服用10剂。三诊，患者右胁肋部疼痛明显好转，无腹胀、口苦、口干，乏力减轻，纳可，续服上方14剂。随诊6个月，未复发。

4　小　结

谢师在治疗上强调清疏肝胆，调护脾胃和化瘀行气。方中柴胡、金钱草疏肝、清热利湿；川芎、姜黄活血化瘀，能改善胆囊功能，恢复肠道规律性蠕动；白芍养阴柔肝，缓急止痛，能缓解胆道括约肌的痉挛，改善胆汁引流；陈皮、白术燥湿、健脾。由于本病病程久，加之社会生活压力的增大，以及饮食的不规律，胆囊炎往往容易复发[4]，所以，节饮食、调情志尤为重要。

[1]房阳.慢性胆囊炎临证用药经验的研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学,2015.

[2]刘晨，黄羚.赵飞白利胆和胃法治疗慢性胆囊炎验案举隅[J].中医药导报，2015(22)：100-101.

[3]陈圣鹏.谢旭善老师治疗慢性胆囊炎的经验[J].云南中医中药杂志，2015，36(9)：11-13.

[4]胡明卫.郁惠兴名老中医治疗慢性胆囊炎经验总结[J].中华中医药学刊，2011，29(11)：2395-2396.

[5]王学好，贾世祥.中西医结合治疗慢性胆囊炎胆石症120例体会[J].辽宁中医杂志，2009，36 (4)：595.

(编辑马虹)

2016-02-14；修回日期：2016-04-05

1001-6910(2016)07-0027-03

R575.6+1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.13

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14)

·名师高徒·