方泽鲁　曹国彬　陈秀梅　沈少仪　曹志恺　柯炎斌　陆永建

(广州医科大学附属第二医院，广东　广州　510260)



生物型硬脑膜补片在去骨瓣减压硬脑膜减张修补中的临床应用

方泽鲁曹国彬陈秀梅沈少仪1曹志恺1柯炎斌陆永建

(广州医科大学附属第二医院，广东广州510260)

摘要〔〕目的探讨生物型硬脑膜补片(脑膜建)在神经外科去骨瓣减压硬脑膜减张修补硬脑膜缺损的有效性及安全性。方法回顾性分析三组病例的临床效果及术后并发症；应用脑膜建在神经外科去骨瓣减压硬脑膜减张修补硬脑膜缺损98例(A组)，应用自身组织在神经外科去骨瓣减压硬脑膜减张修补硬脑膜缺损35例(B组),去骨瓣减压敞开硬脑膜32例(C组)。结果A、B组在切口愈合良好率、切口感染、皮下积液、颅内感染、术后癫痫、脑脊液漏、术后脑膨出等并发症少于C组；A组在术后癫痫的发生率低于B组(P<0.05)。结论神经外科去骨瓣减压患者应行硬脑膜减张修补，国产脑膜建神经外科修补硬脑膜缺损的手术中安全、有效，是一种比较理想的人工硬脑膜修补材料。

关键词〔〕人工硬脑膜;生物材料;脑膜补片;脑膜缺损;硬脑膜减张修补

1广州市第一人民医院

第一作者：方泽鲁(1962-)，男，副主任医师，主要从事脑肿瘤、椎管肿瘤及脑出血的临床与基础研究。

去骨瓣减压术广泛应用于治疗神经外科颅内高压脑疝患者〔1〕。对于术中硬脑膜的处理，传统的方法是将硬脑膜充分敞开、悬吊，不予缝合。但去骨瓣减压术结合人工硬脑膜减张缝合硬脑膜可以有效恢复颅腔的密闭性。何种硬脑膜修补材料更适宜在临床上推广使用，尚无定论。本文旨在探讨生物型硬脑膜补片(脑膜建)在神经外科去骨瓣减压硬脑膜减张修补、硬脑膜缺损的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料我院及广州市第一人民医院神经外科去骨瓣减压患者165例，男89例，女76例，中位年龄51.4岁，其中颅脑损伤病人101例，脑出血64例。术前格拉斯昏迷评分(GCS)：3～5分52例，6～8分113例。瞳孔单侧散大138例，双侧散大27例。根据术中是否修补硬脑膜及修补硬脑膜应用材料的不同分为三组：应用国产脑膜建行去骨瓣减压硬脑膜减张修补硬脑膜缺损98例(A组)，应用自身组织行去骨瓣减压硬脑膜减张修补硬脑膜缺损35例(B组),去骨瓣减压敞开硬脑膜不予硬脑膜修补32例(C组)。三组病例术前GCS评分无统计学差异(P>0.05)。

1.2手术方式所有病例均行单侧标准大骨瓣开颅，并行去骨瓣减压。标准大骨瓣开颅减压手术入路〔2〕：患者头皮切口起自颧弓上，耳屏前1 cm，向上至耳廓上缘弯向后至顶结节向上距矢状线约2 cm，向前止于矢状线与发际交点。骨瓣尽量靠近颅底。常规去除额颞顶骨瓣大小10 cm×12 cm，清除血肿和破碎脑组织，骨窗边缘悬吊硬脑膜后，A组用国产脑膜建与缺损硬脑膜边缘作硬脑膜连续或严密间断减张缝合；B组用自身颞肌筋膜、帽状腱膜、骨膜，与缺损硬脑膜边缘作硬脑膜连续或严密间断减张缝合；C组去骨瓣减压敞开硬脑膜不行硬脑膜修补。三组患者术后均给予脱水、降颅压，预防感染,营养脑细胞,防止并发症,神经康复等治疗。

1.3疗效评定疗效评定根据术后3个月时GOS及术后并发症发生率。GOS 5级恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4级轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3级重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2级植物生存，仅有最小反应 (如随着睡眠、清醒周期、眼睛能睁开)；1级死亡。三组病例术后观察其切口愈合良好、切口感染、皮下积液、颅内感染、术后癫痫、脑脊液漏、脑膨出、脑积水等并发症的发生率。

1.4统计学处理采用χ2检验。

2结果

2.1三组临床疗效比较三组术后3个月GOS评级为A组1级12例，2级3例，3级15例，4级18例，5级50例；B组1级4例，2级1例，3级5例，4级7例，5级18例；C组1级4例，2级1例，级6例，4级5例，5级16例。两两比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2术后并发症比较术中应用国产脑膜建或自身材料行硬脑膜减张缝合修补(硬脑膜修补组，A+B组)术后并发症发生率低于C组(P<0.05)。A组术中应用国产生物型硬脑膜补片(脑膜建)或B自身材料行硬脑膜减张缝合修补，其术后并发症情况 A、B两组术后并发症情况如表1，A、B两组术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)；但B组术后癫痫的发生率高于A组(P<0.05)。

表1　各组术后并发症的比较(n)

与C组比较：1)P<0.05；与B组比较：2)P<0.05

3讨论

在重型颅脑损伤及出血性脑卒中合并脑疝病人中，去大骨瓣减压是神经科手术最常用术式，是一种公认的有效治疗方法，其原理是大骨瓣减压术去除骨瓣， 硬脑膜不缝合或减张缝合，能扩大颅腔容积，使脑组织向减压窗方向膨出，减轻颅内高压对脑组织的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救患者生命〔1〕。

去大骨瓣减压，敞开硬脑膜不做缝合，使患者得到充分的减压，并且可缩短手术时间，作为传统的手术方式，挽救了大量病人的生命。然而，硬脑膜是隔离颅内外的天然屏障，硬脑膜缺损可导致切口愈合不良、切口感染、皮下积液、颅内感染、术后癫痫、脑脊液漏、脑膨出、脑积水等术后并发症。硬脑膜减张缝合修补术既对脑组织起到充分减压的作用，同时恢复了硬脑膜固有的解剖结构，可明显降低并发症的发生率〔3〕。本研究结果表明，去大骨瓣减压并行硬脑膜减张修补，可以达到减压效果，且降低术后并发症的发生率，提高了患者的生存质量。

在硬膜缺损修补方面，过去多采用自身组织修复，如颞肌筋膜、颅骨骨膜、帽状腱膜等，因为这些材料组织相容性好，不会产生免疫反应，而且现取现用，不需要消毒，不会传染疾病，但是取材来源局限，给患者新增创伤，增加痛苦。对于小的缺损，可以采用自体组织如肌筋膜等进行修复，而对于大面积硬膜缺损的修补较为困难。自体膜可与脑组织产生一定程度的粘连，增加癫痫的发生率〔4〕。在欧美等发达国家现已应用人工硬脑膜做替代材料来修补缺损的硬脑膜。我国部分地区仍然在使用自体膜。

非自体硬脑膜修补材料包括同种异体材料、人工合成材料和异种生物材料〔5〕。同种异体硬脑膜修补材料，通常取自尸体硬脑膜、心包膜和阔筋膜。因存在材料来源受限、可能传染疾病的弊端，影响临床应用。目前国内外关注比较多的是人工合成材料和异种生物材料〔6～8〕。人工合成材料又分为可吸收材料及不可吸收材料，可吸收材料降解速率不易控制，以至于有时材料降解后新脑膜尚未形成。不可吸收的人工合成材料被植入后在体内不能被降解，形成永久性的异物，弊端明显。此外，这类材料难以达到生物材料的机械性能，缝合时容易撕裂，易引起脑脊液漏，且会增加术后感染机会。脑膜建作为国产异种生物材料的生物型人工硬脑膜，在物理性能上与人体自身硬脑膜相类似，有一定的韧性、密封性，能恢复硬脑膜腔的完整性，具有良好的组织相容性，不易引起宿主排异和炎性反应；与其他修补材料比较，它能为硬膜的自体修复提供支架，以利于成纤维细胞生长和移动，从而促使硬膜再生，新硬膜形成后，移植物能被逐渐吸收，达到真正意义上的硬脑膜重建。脑膜建来源于动物膜材，具有生物相容性好、无毒、可诱导组织器官原位再生、再生与组织降解速度同步、易于缝合等优点。

综上所述，神经外科脑疝患者在行去大骨瓣减压减压的同时，应行硬脑膜减张修补。脑膜建作为国产的生物型人工硬脑膜修补材料有效、安全，是一种比较理想的人工硬脑膜修补材料值得推广应用。

参考文献4

1邓景阳，吴立平，曹国彬，等.骨瓣漂浮结合硬脑膜减张修复在颅脑手术中的应用〔J〕.中华神经医学杂志，2006;5(1):91-2.

2江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣〔J〕.中华神经外科杂志，1998;14(6)：381.

3Malliti M，Page P，Gury C，etal.Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute(neuro-pateh)or perieranium grafl for daral closure：a clinical review of 1 Year〔J〕.Neurosurgery，2004;54(3)：599-603.

4Tachibana E，Saito K，Fukuta K，etal.Evaluation of the healing process after dural reconstruction achieved using a free fascial graft〔J〕.J Neurosurg，2002;96(2)：280-6.

5陈振军.硬脑膜替代材料的研究与应用〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008;12(14)：2697-700.

6Leiggener CS，Curtis R，Muller AA，etal.Influence of copolymer composition of polylactide implants on cranial bone regeneration〔J〕.Biomaterials，2006;27(2)：202-7.

7Brelie C,Soehle M,Clusmann HR,etal.Intraoperative sealing of dura mater defects with a novel,synthetic,self adhesive patch:application experience in 25 patients〔J〕.Br J Neurosurg,2012;26(2):231-5.

8Borilo F,Espostio F,Fusco M,etal.Novel equine collagen-only dural substitute〔J〕. Neurosurg,2008;62(3):273-4.

〔2015-03-27修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：曹国彬(1970-)，男，硕士，主任医师，副教授 ，硕士生导师，主要从事脑肿瘤及脑出血的临床与基础研究。

基金项目:广东省科技计划项目(No.2010A30400011-01)

中图分类号〔〕R651.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6194-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.093