张云飞　唐坤宏　刘　静　张其亮

(青岛市市立医院(东院区)骨科，山东　青岛　266071)



人工全膝关节置换术围术期多模式的镇痛方法

张云飞唐坤宏刘静张其亮

(青岛市市立医院(东院区)骨科，山东青岛266071)

摘要〔〕目的研究人工全膝关节置换术围术期多模式镇痛方法与静脉自控镇痛方法的效果及不良反应。方法根据病例入选标准选择184例行单侧人工全膝关节置换的患者，随机分为两组：对照组 (A组)术前不应用镇痛药物，术后行静脉自控镇痛48 h，术后48 h开始口服塞来昔布，200 mg/12 h，至术后7 d。多模式镇痛组(B组)，术前1 h肌肉注射帕瑞昔布40 mg，术中行关节腔及切口内注射镇痛药物，术后不用自控镇痛，术后持续冰疗48 h，首次应用帕瑞昔布后12、24、36 h分别肌肉注射帕瑞昔布40 mg/次，术后24 h功能锻炼开始前应用干扰电镇痛，1次/d，术后48 h开始口服塞来昔布，200 mg/12 h，至术后7 d。分别于术后2、4、6、8、10、12、18、24、36、48、72 h观察患者静息时的VAS评分、镇静评分及术后24、48、72 h活动时的VAS评分。记录各组术后生命体征、副作用及术后48 h内使用哌替啶的病例数量。术后48 h进行镇痛效果的满意度调查，同时记录术后24、48、72 h、7、14 d的膝关节主、被动活动度。结果与A组比较，B组术后24 h内各时间点静息状态的VAS评分及术后18、24、48、72 h膝关节活动时的VAS评分明显下降(P<0.01)。两组患者术后生命体征、镇静评分与A组无明显差别(P>0.05)。B组恶心、呕吐等并发症的发生率显著低于A组(P<0.01)。B组术后48 h患者镇痛效果的满意度明显高于A组(P<0.05)，且B组术后48 h内使用哌替啶的病例比例低于A组(P<0.01)。术后24、48、72 h、7 d及14 d膝关节的活动度B组明显高于A组(P<0.01)。 结论与传统的静脉自控镇痛方法相比，本多模式镇痛方案对于人工全膝关节置换围术期疼痛的镇痛效果及术后膝关节活动度恢复更好，且本方法阿片类药物的用量少，相关并发症少。

关键词〔〕多模式镇痛;人工全膝关节置换;围术期；自控镇痛

第一作者：张云飞(1972-)，男，主治医师，主要从事人工关节置换及骨科微创治疗的临床及基础研究。

近年来，随着人工关节假体的发展、置换技术的进步及早期功能康复程序的实施，人工全膝关节置换手术(TKA)的效果有了明显的提高，然而关节置换的手术创伤及早期功能锻炼时对切口内组织的牵拉使得该手术后疼痛的发生率较高且疼痛的程度较重〔1〕，术后疼痛不仅会造成患者的心理损害，使患者早期功能康复程序受阻，影响最终功能恢复，而且还会增加手术后的并发症的发生率。因此如何有效的缓解患者手术后的疼痛，保证术后早期、积极的功能康复程序的进行及膝关节功能的恢复成为目前研究的重点。本研究旨在探讨多模式镇痛的方法对TKA手术患者进行围术期镇痛效果。

1材料和方法

1.1病例选择及分组方式选择2009年11月至2011年11月择期行单侧人工膝关节置换手术的患者，共184例，全部为骨关节炎患者，男79例，女105例，年龄52～78岁，平均(63.24±13.45)岁，体重46～78 kg，美国麻醉学医师协会(ASA)分级 Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有精神疾患或者语言障碍不能完成手术后调查者；有严重心、肺等重要器官病变者；有肝脏和凝血功能障碍者；有中枢性和外周性神经肌肉缺陷不能顺利完成康复计划者；有酒精、药物、毒品滥用病史者；无法行硬膜外麻醉者。分组方式：所有患者采用随机数字表方法进行随机分组，分为两组：常规镇痛组(A组)和多模式镇痛组(B组)，各92例，分别进行镇痛治疗。手术前所有患者均进行镇痛药物洗脱，所有患者术前均签署治疗同意书。

1.2镇痛方法麻醉方式及镇痛方案：所有患者均由固定麻醉医师采用硬膜外麻醉，由固定手术医师行人工膝关节置换手术。镇痛方案：A组：术前常规禁饮食，术后行静脉自控镇痛(PCIA)至术后48 h，术后48 h开始服用塞来昔布，200 mg每12 h，至术后7 d。芬太尼1.5 mg+氟哌利多(氟哌啶)5 mg加生理盐水至100 ml，负荷剂量+持续剂量+PCA模式。负荷剂量为0.05 mg；持续剂量为25 μg/h；PCA按压剂量为25 μg/次；锁定时间为10 min。B组：术前1 h肌肉注射帕瑞昔布40 mg，术中行关节腔及切口内注射镇痛药物，注射药物共50 ml：吗啡5 mg，罗哌卡因200 mg，0.1%的肾上腺素 0.4 ml，用生理盐水配制成50 ml液体。植入假体前在关节囊后方、内外侧副韧带处注20 ml。小心操作,避免注射过多浸润到腓总神经。假体安置完成后在股四头肌切开线附近及髌骨支持带组织处注射20 ml混合液。剩余10 ml用于脂肪和皮下组织。术后不用硬膜外自控镇痛，术后持续冰疗48 h，首次应用帕瑞昔布后12、24、36 h各肌肉注射帕瑞昔布40 mg 1次，术后24 h应用干扰电镇痛后开始功能锻炼，48 h开始口服塞来昔布，200 mg/12 h，至术后7 d。所有患者术后12 h开始股四头肌舒缩锻炼及踝关节锻炼，24 h开始床边主被动屈伸膝关节，48 h助行器辅助下下地负重活动。所有患者VAS评分大于4分时予以50 mg哌替啶肌肉注射补救镇痛。

1.3观察指标

1.3.1手术及术后情况观察记录手术时间、术中失血量、术中麻醉药物用量；术后即刻、6、12、24 h血压、心率、呼吸、血氧饱和度；手术前后血红蛋白，血细胞比容变化量及术后切口引流量；手术后补救性应用哌替啶的时间及剂量；手术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留及呼吸抑制的发生情况。

1.3.2术后疼痛评分评分标准：采用视觉模拟评分法(VAS评分)评分：以0～100 mm标记疼痛的程度，0为无疼痛，10～30 mm为轻微疼痛，40～60 mm为中度疼痛，70～90 mm为重度疼痛，100 mm为剧烈疼痛。以VAS评分尺作为评分使用工具，由患者本人进行评分。分别于术后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72 h患者静息时进行VAS评分；于术后24、48、72 h活动关节时进行VAS评分。

1.3.3镇静程度评分采用Ramesay镇静评分法评分：1级、烦躁不安；2级、安静合作；3级、嗜睡，对指令有反应，但声音含糊不清；4级，处睡眠状态但可以唤醒；5级，对反应迟钝；6级，呼唤无反应。镇静评分于疼痛评分同时进行。

1.3.4患者48 h镇痛效果满意度术后48 h由患者对镇痛治疗的效果进行满意度评分，共分很满意、满意、一般、不满意4个级别，很满意1分、满意2分、一般3分、不满意4。

1.3.5术后膝关节活动度术后24、48、72 h、7 d及14 d进行膝关节主动及被动屈曲活动范围测定。

1.4统计学处理应用SPSS12.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1一般资料两组间年龄、体重、性别、ASA分级比、手术时间、术中失血量、手中麻醉药物总量、手术前后血红蛋白，血细胞比容变化量的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。手术后总引流量B组〔(274.35±74.62)ml〕明显少于A组〔(328.540±91.23)ml〕(t=23.46，P=0.000)。 A组术后哌替啶的用量〔(62.90±31.54)mg〕显著高于B组〔(15.63±23.55)mg〕(t=23.46，P=0.000)。A组术后有20例发生恶心、16例呕吐、尿潴留10例，皮肤瘙痒2例，B组6例恶心，2例呕吐，两组相比B组并发症的发生率显著低于A组(P<0.01)。

表1　两组患者 TKA术后一般情况

2.2术后疼痛评分及镇痛满意度B组术后24 h内各时间点静息状态的VAS评分明显低于A组(P<0.01)，见图1。36、48、72 h VAS评分两组间无明显差异(P>0.05)。两组术后24、48、72 h膝关节活动时的VAS评分有显著差异(P<0.01)，见表2。两组术后48 h患者镇痛满意效果B组(很满意30例，满意46例，一般10例，不满意6例)明显高于A组(很满意12例，满意31例，一般25例，不满意24例，χ2=27.86,P=0.000)。

图1　TKA术后静息时疼痛VAS评分

2.3术后镇静评分两组术后各时间点镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),Ramsay镇静评分介于2 ～4 分之间，均属镇静满意。见表3。

2.4术后膝关节活动度术后24、48、72h、7d、14d的膝关节主被动活动度两组有显著差异(P<0.01)，见表4。

表2　TKA术后活动时疼痛VAS评分

表3　TKA术后Ramesay镇静评分

表4　TKA手术后膝关节主、被动活动度

3讨论

人工全膝关节置换术是治疗严重膝关节骨关节炎的一种最为有效的方法，通过手术及手术后早期、积极、主动的功能锻炼，可以获得良好的中远期效果。然而全膝关节置换手术后往往会存在严重的疼痛，良好的镇痛不仅能够有效的缓解疼痛给患者造成的生理上的不适，减少因疼痛造成的并发症，还能有效地增加患者进行早期康复锻炼和恢复关节功能的信心。目前有学者认为静脉自控镇痛是TKA术后首选的镇痛方法〔2〕，自控式镇痛通过负荷剂量+持续剂量+PCA的方法，可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，从而产生良好的镇痛效果，然而静脉自控镇痛存在一些问题：①有一定的副反应,如低血压、呼吸量不足、肺高压、心脏失代偿等。②目前国内静脉自控镇痛的药物配方及镇痛剂量还没有统一的标准，大多因医院不同而不同，其镇痛的效果差异很大。③所用镇痛药物有相应的不良反应，如通常采用的吗啡或者芬太尼可引起恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒，便秘、呼吸抑制等不良反应〔3〕。

为更好地增加镇痛效果，减少阿片类传统药物的用量，进而减少阿片药物镇痛带来的并发症，近年来提出了“多模式镇痛”的概念，多模式镇痛指联合应用不同作用机制的药物和(或)多种不同的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，并使镇痛药物的副作用减少到最少的一种镇痛方式。理想的多模式镇痛方案应该是覆盖整个围术期的各个阶段、多种途径结合、多种药物结合既达到理想镇痛又能最大限度地避免单一使用药物所产生的不良反应〔4〕。TKA手术中的组织切开、剥离、电烫伤等刺激和手术后肌肉肌腱牵拉刺激，可通过直接刺激外周神经末梢及外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，使高阈值感受器转化为低阈值痛觉感受器，产生痛觉致敏，另一方面可以通过级联反应使中枢感受器敏化，从而产生剧烈的疼痛。目前大多是学者认为，通过超前镇痛可起到手术前防止中枢或外周神经敏感化，减少或消除手术中和手术后的疼痛的效果〔5〕。帕瑞昔布与塞来昔布作为一种高选择性的环氧化酶(COX)2的抑制剂,可以抑制外周前列腺素合酶(PGs)的活性和减少PGE2、PGD2、PGI2 和PGF2 的生成,阻断了初级的疼痛刺激因子和减少了随后的第二、三阶段顺序发生的炎症反应因子的活性,明显地降低外周敏感化和在脊髓背根水平和中枢神经内减少中枢敏感化〔6〕,从而产生超前镇痛的效果，研究显示帕瑞昔布超前镇痛不但可增强手术中的麻醉效果，减轻疼痛刺激带来的应激反应,而且其抑制炎性介质、阻断疼痛刺激传导、抑制外周和中枢敏化的作用可以延续到手术后及手术后炎症所致的组织损伤阶段〔7〕。另外，对于手术后的疼痛治疗，多数学者主张在疼痛发作前进行保护性镇痛，而不是在疼痛出现后行补救性镇痛。手术后8～10 h硬膜外麻醉的效果基本消失，关节局部用药的镇痛效果开始减退，同时患者肢体活动恢复，因体位变动和早期肌肉舒缩引起的关节局部的牵拉疼痛会比较剧烈，手术后24 h 患者开始进行膝关节屈伸活动锻炼，关节局部疼痛会再次出现加重，故此作者方案中首次应用帕瑞昔布后12、24、36 h分别应用注射剂型的COX2抑制剂帕瑞昔布进行保护性镇痛，帕瑞昔布起效快，镇痛效果可靠，镇痛效果持续8～12 h，通过规律应用可以产生一种连续的覆盖手术后早期疼痛加剧期的镇痛效果，同时选择应用COX2抑制剂肌注及联合应用干扰电镇痛可以加强对于运动性疼痛的镇痛效果，有利于功能锻炼的进行。

与静脉自控镇痛方法相比，关节局部注射镇痛药物具有全身系统性副作用少的优点，且其镇痛效果显著，目前局部用药的配方还没有统一的标准，多采用组合用药的方法，其中阿片类药物、长效局麻药，肾上腺素为主要成分。另外，关节置换术后冰疗的效果也为大多数学者认可，Kullenberg等〔8〕针对86例KTA患者手术后镇痛的研究证实手术后持续冰疗可有效减少手术后渗出，并有利于术后膝关节活动的恢复。本研究证实多种模式组合的镇痛模式可以产生一种覆盖手术前、手术中及手术后的良好的镇痛效果，为关节置换术后早期康复提供一种有利的条件。手术后哌替啶用量B组明显减少，且相关并发症少，证实通过多种方式和多种模式的组合可有效减少阿片类药物的应用及其并发症的发生。

综上，与传统镇痛方法比较，多模式镇痛对于人工膝关节置换手术后疼痛的镇痛效果更好，副作用更少。

参考文献4

1Giuffre M,Asci J,Arnstein P,etal.Postoperative joint replacement pain:description and opioid requirement〔J〕.J Post Anesth Nurs,1991;6(4):239- 45.

2Rathmell JP,Lair TR,Nauman B.The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain〔J〕.Anesth Anatg,2005;101(5 Suppl):S30-43.

3Horlocker TT,Hebl JR,Kinney MA,etal.Opioid-free analgesia following total knee arthroplasty-a multimodal approach using continuous lumbar plexus (psoas compartment)block,acetaminophen,and ketorola〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2002;27 (1):105-8.

4Skinner HB.Multimodal acute pain management〔J〕.Am J Orthop,2004;33(5 Suppl):5-9.

5Moiniche S,Kehlet H,Dahl JB.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief:the role of timing of analgesia〔J〕.Anesthesiology,2002;96(3):725-41.

6Parsa AA,Soon CW,Parsa FD,etal.The use of celecoxib for reduction of pain after su,bpectoral breast augmentation〔J〕.Aesthetic Plastic Surg,2005;29(6):441-4.

7Steffens JP,Santos FA,Pilatti GL.The use of etoricoxib and celecoxob for pain prevention after periodontal surgery:a double-masked,parallel- group,placebo-controlled,randomized clinical trial〔J〕.J Periodontol,2011;82(9):1238-44.

8Kullenberg B,Ylipaa S,Soderlund K,etal.Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty:a prospective study of 86 patients〔J〕.Arthroplasty,2006;21(8):1175-9.

〔2014-06-19修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：张其亮(1975-)，男，副主任医师，博士，主要从事老年骨关节炎、关节损伤及关节镜外科方面的临床及基础研究。

中图分类号〔〕R684.3〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6185-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.088