曾文军　候　青　高彦文

(北京市普仁医院心内科，北京　100062)



64排冠脉CT在冠心病诊断中的应用

曾文军候青高彦文

(北京市普仁医院心内科，北京100062)

摘要〔〕目的探讨冠脉CT在冠心病诊断中的临床应用效果。方法选取该院80例疑似冠心病患者分别进行冠脉CT和选择性冠状动脉造影(CAG)检查，以CAG为参照标准，对比两次检查结果，分析冠脉CT在冠心病诊断中的临床效果。结果80例患者共计955个节段纳入检查(其中CAG检查出闭塞排除5个节段)，CAG发现狭窄节段179个，其中轻度狭窄25个，中度狭窄86个，重度狭窄68个。冠脉CT发现狭窄节段151个，轻度狭窄28个，中度狭窄76个，重度狭窄47个。冠脉CT诊断冠脉狭窄的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分比为94.06%，93.0%、94.6%、94.7%、93.7%，与CAG检查结果无统计学差异(P>0.05)。且冠脉CT对冠状动脉近段和中段的诊断效果较好，对远段的诊断效果较差。此外，冠脉CT还能够准确显示粥样斑块的病理性质，判断斑块的稳定性。结论冠脉CT诊断冠心病有较高的敏感性和特异性，对冠状动脉的病变诊断比较准确，可以作为一种简便易行、安全可靠的无创性筛查和诊断冠心病的手段。

关键词〔〕冠脉CT；冠心病；应用价值

第一作者：曾文军(1968-),女,副主任医师,主要从事心血管病临床研究。

近年来，冠心病的发病率逐步增高，且发病呈现年轻化趋势。早期确诊有重要的临床意义。目前，选择性冠状动脉造影(CAG)是冠心病诊断的金标准，但与操作相关的死亡率达0.15%〔1,2〕，且操作时间不确定、费用较高。冠状动脉CT是一种无创性检查，在冠状动脉造影检查中与CAG检查结果有高度一致性，较有创的CAG，患者痛苦小，且费用低、辐射剂量小，能在短期内重复检查，因此患者更易接受〔3,4〕。本文通过对比冠脉CT和CAG对冠心病诊断的结果，探讨冠脉CT在冠心病诊断中的价值。

1材料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2014年10月来我院就诊的80例疑似冠心病患者分别进行冠脉CT和选择性CAG检查，其中男58例，女22例，年龄45～81岁，平均59.7岁。记录患者一般临床资料。排除标准：曾行冠状动脉支架术或冠状动脉旁路移植术患者；心、肺、肾功能不全患者；心律失常、心房颤动或频发房性和室性期前收缩患者；合并严重感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者。所有患者均无碘过敏史。

1.2方法

1.2.1多层螺旋CT检查由放射科医师采用德国西门子64排螺旋CT进行扫描。扫描前患者需控制心室率在70次/min以下，超过70次/min的患者，需口服美托洛尔25 mg,半小时后复查心率，若仍超过70次/min，则再次口服美托洛尔直至心室率维持在55～65次/min。指导患者训练呼吸，扫描过程中患者能屏气20 s以上。先用前瞻性心电门控技术，扫描从气管隆突至膈顶下10 mm，此范围涵盖全部冠状动脉。在肘前静脉插入18～20 G的套管针，用双筒高压注射器以3.5～5 ml/s的速度注入优维显55～80 ml，将主动脉根部层面设置为兴趣区，进行回顾性心电门控冠状动脉造影扫描。使用机器自带的软件对冠状动脉的情况进行分析，后成像技术采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影重建(MIP)和容积重建(VR)等多种方法进行图像三维重建及图像分析，并计算动脉管径的狭窄率。

1.2.2CAG检查冠状动脉造影由熟练的心血管内科介入医师经桡动脉穿刺按常规Judkin法行冠脉造影术，使用的设备为东芝数字化平板血管造影系统，用多功能管行左、右冠状动脉造影，碘海醇300作为造影剂。左冠状动脉选取4个投照体位：左肩位、蜘蛛位、右肝位和正位加头位，右冠状动脉选取左前斜和正头位2个体位的冠状动脉成像。

1.2.3评定的冠状动脉节段左冠状动脉主干(LM)，左前降支(LAD)近、中、远段，对角支(D)，回旋支(LCX)近、远段，钝缘支(OM)，右冠状动脉(RCA)近、中、远段，后降支(PDB)共12个节段。如冠状动脉血管有完全闭塞，闭塞部位以下的血管段不纳入。

1.2.4评定方法采用国际通用的目测直径法计算冠状动脉的狭窄程度，以紧邻狭窄段近端和远端的正常血管内径作为100%即正常，狭窄处血管内径减少的百分数作为狭窄程度〔5〕。将CAG检查结果做参照，以入选检查的冠状动脉节段为单位，冠状动脉狭窄程度分为正常、轻度、中度、重度狭窄4个等级。冠脉CT检查结果与CAG一致，定义为结果符合；冠脉CT结果的评判等级高于CAG，定义为结果偏高；冠脉CT结果评判等级低于CAG，定义为结果偏低。并评价冠脉CT诊断冠状动脉狭窄的准确度，再评估其诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、诊断指数及诊断符合率等指标〔6,7〕。

1.3统计学方法用SPSS18.0软件进行χ2检验。

2结果

2.1冠脉狭窄程度的诊断结果对比分析CAG检查显示有2例LAD近段完全闭塞，1例LCX近段完全闭塞，故有5个血管段未纳入分析，共有955个节段纳入结果分析。CAG检查结果为：正常节段776个，轻度狭窄节段25个，中度86个，重度68个。冠脉CT检查结果为：正常节段804个，轻度狭窄节段28个，中度76个，重度47个。CAG检查与冠脉CT检查狭窄程度结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两种方法检查结果符合率比较冠脉CT检查共有887个节段(92.9%)检查结果与CAG检查相符合，17个节段(1.78%)狭窄程度诊断率较CAG检查偏高，51个节段(5.34%)偏低，11个节段CAG检查结果正常，但冠脉CT检查结果为中度狭窄，1个节段CAG检查结果正常，但冠脉CT检查为重度狭窄，11个节段CAG检查结果为中度狭窄，但冠脉CT检查为正常，8个节段CAG检查结果为重度狭窄，但冠脉CT检查结果为正常。见表2。

2.3冠脉CT诊断冠心病的准确性分析临床上通常将LM、LAD、LCX、RCA存在冠状动脉节段狭窄≥50%作为诊断冠心病的标准，将诊断出冠心病标记为阳性，冠脉CT诊断冠心病的各统计指标见表3 。

表1　两种检查方法诊断冠脉狭窄程度结果比较

2.4冠脉CT较CAG对冠脉血管各段诊断的各指标的结果对比冠脉CT和CAG对冠状动脉血管近段、中段、远段诊断的准确度、灵敏度和特异度，发现冠脉CT对血管近段诊断的三项指标均较高，中段诊断的各指标也很理想，但对远段血管诊断的三项指标迅速下降，且各项指标与近段相比差异显著(P<0.05)，见表4。

表2　冠脉CT检查结果与CAG检查结果符合率比较(n)

表3　冠脉CT与CAG检查诊断结果比较(n)

表4　冠脉CT与CAG对冠脉血管各段诊断参数比较(%)

与冠脉血管近端相比：1)P<0.05

2.5冠脉CT对钙化斑块的检查结果临床上将斑块70%或以上的成分CT值≥120 HU作为钙化斑块的指标，CT值<80 HU作为非钙化斑块的指标。在确诊的179个冠脉斑块中，钙化斑块共有115个(64.2%)，非钙化斑块有64个(35.8%)。

3讨论

冠心病受多种因素影响，如高脂血症、高血压、糖尿病、内分泌功能低下、遗传及年龄等，致残、致死率高，早期正确的诊断、评估及积极的治疗能有效降低冠心病的死亡率和并发症。

目前，CAG是临床诊断冠心病的金标准，能比较明确地诊断冠心病，但在进行CAG检查的患者中只有不足30%的患者需要进一步接受介入治疗，而将近70%的患者CAG检查结果正常或病变较轻不需要接受介入治疗〔6〕。而且CAG依然是一种较主观、有创、高风险、高费用的检查手段〔7〕。在多排冠脉CT之前，人们尝试过放射性核素试验，但此项检查对重度的冠脉狭窄比较敏感，但对于其他类型的冠状动脉狭窄存在较高的假阳性和假阴性，易造成误诊和漏诊。

多层螺旋CT成像技术的应用，能同时进行多层面的数据采集，具有极高的空间分辨率和时间分辨率，可用于心脏和冠状动脉的成像，是一种无创、安全、随时可重复、价廉的冠状动脉血管检查技术，在临床冠心病诊断中发挥了重要作用。近年来螺旋CT技术及图像处理技术不断发展，螺旋排数由最初的1排、8排，增加到128排、256排、320排，扫描速度明显增快，空间分辨率、时间分辨率和图像质量得到显著提高，对冠状动脉及病变的显示也更加准确、清晰，呼吸等因素对图像质量的不利影响也大大降低。因此多排螺旋CT冠状动脉成像在冠心病诊断中显示了极大的优势。

CAG很难判断斑块的特征，对于不稳定斑块引起的轻、中度狭窄，对于弥漫性、向心性和对称性冠脉狭窄，CAG均易漏。这些技术限制，冠脉CT能很好地解决。且以往的研究表明〔2〕，多排螺旋CT冠状动脉成像能够提供冠状动脉的二维和三维成像，不仅能显示管腔、管壁，还能诊断出粥样硬化，血管畸形，斑块的大小、性质、软硬度等，因此冠脉CT对钙化斑块的识别和分析能力要显著优于CAG。

本研究中CAG对于轻度狭窄的诊出率低于冠脉CT，可能因不稳定斑块多为轻、中度狭窄，而CAG对于不稳定斑块的漏诊率和误诊率比较高。但对比两组总体诊断结果发现，差异无统计学意义，因此对于临床症状较轻患者、症状不明显的患者或冠状动脉支架手术后常规检查的患者，可采用冠脉CT进行检查。本研究结果与以往的报道相似〔7～9〕。冠脉CT对冠心病阴性预测的价值较高，可以作为排除冠心病的无创性检查方法之一。本研究推测可能因远段的管径较细小，造影剂浓度下降，分布不均匀，重建效果不如近段，从而造成冠脉CT诊断的灵敏性和特异性下降。对冠状动脉粥样硬化斑块的检查和诊断的意义不亚于动脉狭窄〔9〕。以往很多报道也显示斑块可以作为冠心病诊断的一个重要参考依据〔10〕。冠脉CT能够实现对冠状动脉斑块的定性和定量分析，且能区分钙化和非钙化斑块。本研究也显示冠脉CT的这一优势也是CAG无法达到的。

综上所述，冠脉CT能够提供冠状动脉管腔管壁信息及血流动态信息，同时对轻度的冠状动脉狭窄的灵敏性强，为冠心病的筛选及支架术后随访提供有力的依据，且其对中、重度冠状动脉狭窄诊断的准确度、灵敏度和特异度也基本能满足临床检查和诊断的要求。随着多排螺旋CT技术及图像处理技术的发展，多排螺旋CT有可能取代CAG，成为临床上诊断冠心病首选的无创检查方法。

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10曾文兵，牟华明，刘兴华，等.128层螺旋CT冠状动脉成像对冠心病诊断的临床价值〔J〕.医学影像学杂志，2011;21(1)：30-3.

〔2015-03-19修回〕

(编辑滕欣航)

中图分类号〔〕R541.4〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6115-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.051