张　萍　庞　晓

(石河子大学第一附属医院心内三科，新疆　石河子　832000)



高血压、糖尿病患者血压变异性与微量白蛋白尿的关系

张萍庞晓

(石河子大学第一附属医院心内三科，新疆石河子832000)

摘要〔〕目的观察高血压和高血压伴糖尿病患者微量白蛋白尿(MAU)与血压变异性(BPV)、血压昼夜节律及血管内皮细胞功能的关系。方法入选住院治疗的高血压患者50例(EH组)，高血压伴糖尿病患者50例(EH+DM组)，无高血压及糖尿病病史的对照组50例，高血压患者行24 h动态血压监测，所有入选者均行MAU和血清一氧化氮(NO)、内皮素(ET)-1水平测定。结果①与EH组相比，EH+DM组BPV增大、非杓型和MAU(+)的例数增多(P<0.05)。②血清 NO含量，EH+DM组>EH组>对照组(P<0.01)；ET-1含量，EH+DM组

关键词〔〕高血压；高血压伴糖尿病；微量白蛋白尿；血压变异性

第一作者：张萍(1988-)，女，硕士，主要从事心血管疾病研究。

微量尿蛋白(MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标〔1〕，它不仅反映了肾小球内皮功能的受损，同时也是全身血管内皮损伤的一个重要标志〔2〕，而后者则是动脉粥样硬化病变发生发展的核心机制之一〔3〕，因此MAU的存在常常提示动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理过程已经启动〔4〕。高血压(EH)与糖尿病(DM)是导致MAU的主要原因〔5〕，在此类患者中MAU的检出率明显高于一般人群，随着血压水平的增高与疾病病程的延长，患者发生MAU的风险逐渐增加。动态血压监测不仅真实地反映了各时间点的血压状况，而且揭示了EH患者血压波动特点及昼夜变化规律。血压变异性(BPV)独立于24 h平均血压预测心脑血管并发症的发生〔6〕，BPV增大导致血流对血管壁的应切力变异相应增大，促使血管收缩和痉挛，触发不稳定的粥样斑块破裂〔7〕。 本研究通过观察EH、EH合并DM患者的24 h动态血压变化，检测MAU和血清NO、内皮素(ET)-1水平，探讨BPV、血压昼夜节律与MAU及血管内皮细胞功能的关系。

1对象与方法

1.1研究对象入选2012年10月至2013年12月在石河子大学第一附属医院心内三科住院的明确诊断EH、DM的患者，对照组为同期住院排除EH、DM患者；排除①继发性EH；②严重肝、肾功能不全；③尿常规检查阳性；④合并焦虑抑郁、服用避孕药、麻黄素和茶碱类药物者。

1.2方法

1.2.1EH的诊断①根据2013版欧洲高血压指南高血压诊断标准：安静状态下非1日检测血压3次以上收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；②既往有高血压病史，现正在服用降压药物治疗的患者。

1.2.2糖尿病的诊断①依照2010年美国糖尿病协会(ADA)关于糖尿病的诊断标准：糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L；在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L；②既往已确诊为DM，现正在接受降糖治疗的患者。

1.2.3MAU的判断尿白蛋白肌酐(UACR)比值为30～300 mg/g。

1.2.4血压模式杓型血压：(白天平均SBP-夜间平均SBP)/白天平均SBP=10%～20%；非杓型血压：(白天平均SBP-夜间平均SBP)/白天平均SBP<10%。

1.3观察指标

1.3.124 h动态血压监测所有受试者均于早10∶00在左上臂佩带时间设定统一的全自动无创性便携式动态血压监测仪。白昼10∶00～22∶00每30 min监测1次；夜间22∶00～次日10∶00每60 min监测1次，计算机自动分析有效记录>80%的患者，包括24 h平均收缩压、舒张压，白昼、夜间平均收缩压、舒张压，24 h血压昼夜节律情况。满足24 h血压均值<130/80 mmHg，白昼血压均值<135/85 mmHg，夜间血压均值<125/75 mmHg者为血压正常。以动态血压监测得到的24 h日间、夜间SBP和DBP的标准差作为血压变异的指标。

1.3.2MAU的测定采集首次尿检测UACR，若为30～300 mg/g即可诊断为MAU。

1.3.3NO、ET-1测定所有研究对象于清晨安静状态下抽取静脉血，采用放免法测定内皮素，采用硝酸根还原酶法测定血清NO。

1.3.4生化指标检测尿酸、肌酐、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，测定试剂由罗氏公司提供，经罗氏全自动生化测定仪测定所得。入院时同时记录年龄、性别、血压、身高、体重，计算体重指数(BMI)。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件行χ2检验及方差分析，变量之间的相关性采用多元相关分析。

2结果

2.1三组患者的一般临床资料三组间的年龄、性别、尿素氮、肌酐相比，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，EH组和EH+DM组中BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C均增高(P<0.05)；HDL-C低于对照组(P<0.05)；EH组与EH+DM组间比较BMI、SBP、DBP、TG、LDL-C及HDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2EH组与EH+DM组血压与MAU的关系与EH组BPV增大、非杓型和MAU(+)的阳性例数比较(13、16、15例)，EH+DM组明显增多29、28、25例(P<0.05)。杓型血压患者MAU(+)检出率较非杓型血压患者增大(26.79%vs 56.82%，χ2=0.962，P=0.002)。

2.3血浆NO、ET-1水平测定血清 NO含量，EH+DM组>EH组>对照组(P<0.01)；ET-1含量，EH+DM组

2.4SBPV增大与NO、ET-1相关性分析在EH组和EH+DM组，SBPV与ET-1含量呈正相关(r=0.506,P<0.01)，与NO含量呈负相关(r=-0.438,P<0.01)。

表1　三组患者一般临床资料

与对照组比较:1)P<0.05

表2　患者血浆NO、ET-1水平测定

与其他组比较:1)P<0.05

3讨论

白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质，由于肾小球滤过膜的虑过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(<30 mg/24 h)。在某些病理条件下经肾脏排泄的白蛋白可增加，若24 h尿液中白蛋白排泄量在30～300 mg，或8 h尿白蛋白定量20～200 μg/min，或尿白蛋白排泄率(UAER)比值为30～300 mg/g时，称为MAU〔8〕。

EH、DM是导致MAU的主要原因，本研究亦显示此类患者中MAU的检出率明显高于一般人群，且在EH合并DM患者中，肾脏损害的风险可能更大，相当一部分EH、DM患者同时存在BPV增大和血压昼夜节律紊乱，且在MAU检出率最高的EH+DM患者中，BPV增大和非杓型血压的检出率也显示最高，提示血压波动性增大，血压节律异常的EH、DM患者可能更容易出现肾脏损害和MAU。

BPV增大导致血流对血管壁的应切力变异相应增大，促使血管收缩和痉挛，触发不稳定的粥样斑块破裂，本研究显示随BPV增大、MAU(+)检出率随之增加，尤其在EH+DM患者中更加明显，BPV与MAU存在相关性，提示临床诊疗中，在有效控制血压负荷值的同时需关注控制BPV，减少各种原因导致的BPV增大，尽可能恢复高血压正常的昼夜节律，为靶器官提供更多保护。

非杓型血压MAU(+)检出率大于杓型血压者，提示血压节律的紊乱与MAU可能相关，但二者是否为因果关系尚有待进一步研究探讨。

EH、EH合并DM患者血浆NO降低、ET-1升高存在内皮功能紊乱。研究中，EH组与EH+DM组中BPV增高、MAU(+)例数增高、血清NO降低、ET-1升高，亦提示BPV、MAU与内皮细胞功能有关，BPV增高可能通过加重内皮损伤，影响肾小球毛细血管功能导致MAU。

EH、DM是MAU的主要病因。MAU的发生与24 h BPV增加有一定关系，而血管内皮细胞功能紊乱在其中可能起到介导作用，对此类患者的治疗在矫正不良生活习惯、综合干预多种危险因素的基础上有效控制血压、血糖，减小BPV，改善血管内皮功能，将会为患者提供更多器官保护作用。

参考文献4

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4王兆禹,陈明,孙王宣,等.高血压病心血管重构与血压昼夜节律性〔J〕.心脏杂志,2003;15(6):537-41.

5黄凌宁,杨立勇,严孙杰,等.2型糖尿病患者踝臂血压指数和尿白蛋白与肌酐比值的相关性〔J〕.中华高血压杂志,2011;19(17):1075-9.

6Tebbe U,Bramlage P,Lüders S,etal.Follow-up of cardiovascular risk markers in hypertensive patients treated with irbesartan:results of the i-SEARCH Plus Registry〔J〕.J Clin Hypertens(Greenwich),2010;12(12):909-16.

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8Guevara NV,Ch en KH,Chan L,etal.Apoptosis in atherosclerosis:pathological and pharmacological implications〔J〕 .Pharmacol Res,2001;44(2):59-71.

〔2014-05-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：庞晓(1968-)，女，博士，主任医师，主要从事高血压的基础与临床研究。

中图分类号〔〕R544.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6111-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.049