糖尿病合并菌血症患者药学监护1例

李志强，贺爱玲，张瑜

(山西省中医院，山西 太原030012)

[关键词]糖尿病；菌血症；药学监护；合并症

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，由于代谢紊乱和体质消耗，患者的免疫功能减退，易并发各种感染。同时，感染作为一种应激可引起血糖波动，是糖尿病患者病情加重和加速死亡的主要原因[1]。该类患者在临床症状上多表现为发烧，发热程度多为高热，部分患者可无发热，白细胞计数常升高，中性粒细胞比率也会上升，临床症状常不典型。因此，在临床上对怀疑有感染的糖尿病患者，应多考虑菌血症的可能，尽可能在抗生素应用之前进行多次的血培养检查[2]。

糖尿病合并菌血症易发于老年人，随着人口老龄化的加剧，其发生率逐年上升，给社会和医疗带来了沉重的负担，因此，有必要对其有足够的重视。本报告选取1例糖尿病合并菌血症患者，对其药物治疗方案以及不良反应进行了监测。

1临床资料

患者，男，70岁，2014年4月自觉“肛周脓肿”，质硬，体温波动在37.5℃，未予重视和诊治。5月2日，自觉肛周肿物增大，经“会阴部水浴+电烤”治疗后，肛周肿物逐渐减小至消失，但仍感觉体温高于正常，未予重视。5月16日受凉后体温明显升高，最高可达38.6℃，伴咳嗽，不剧，与体位有关，躺下加重，偶咳白色黏痰，输注阿奇霉素、炎琥宁治疗，疗效欠佳。5月21日凌晨，高烧不退，体温41℃，伴头晕、心悸、嗜睡。既往有高血压，糖尿病。5月23日实验室检查如下：白细胞数：15.13×109/L，中性粒细胞百分比：89.74%，依降钙素原：10.30 mg/L；5月23日血培养：肺炎克雷伯菌(+)。

2治疗经过

2.1患者入院后体温变化(见图1)

图1　患者入院后体温变化过程

2.2患者入院后抗菌药物选择(见表1)

表1　患者入院后抗菌药物选择表

2.3控制血糖所用药物(见表2)

表2　控制血糖所用药物

2.4患者入院后空腹血糖变化(见图2)

图2　患者入院后空腹血糖变化

3治疗方案分析及讨论

3.1抗菌药物选择合理性评价

患者为老年男性，主因高烧不退入院，伴有高血压、糖尿病。实验室检查白细胞数、中性粒细胞百分比、依降钙素原均偏高，说明存在细菌感染。5月22～23日经验选用注射用哌拉西林/舒巴坦加依替米星注射液，注射用哌拉西林/舒巴坦为含酶抑制剂，临床上主要用于铜绿假单孢菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染，为静止期杀菌药；依替米星注射液为氨基糖苷类，抗菌谱广，为繁殖期杀菌药，二药联合具有协同作用。因患者院外输注阿奇霉素效果欠佳，选用哌拉西林/舒巴坦加依替米星注射液，患者体温由38.1℃下降到37.4℃，说明治疗有一定效果。5月23日血培养：肺炎克雷伯菌(+)，药敏试验提示对哌拉西林属于中等，临床药师建议选用对肺炎克雷伯菌敏感的环丙沙星，医生考虑目前患者体温在下降，用药效果明显，暂时没有换药。5月26日患者体温再次升高至37.7℃，医生将哌拉西林/舒巴坦换为环丙沙星氯化钠注射液，用药2 d后体温下降至37.0℃。5月30日，体温再次上升，医生将环丙沙星氯化钠注射液改为注射用亚胺培南/西司他丁，用药3 d后，体温并未下降，升高至40.1℃，并伴有寒战，但患者精神尚可。此时，怀疑为注射用亚胺培南/西司他丁引起的药物热反应，立即停用亚胺培南/西司他丁。结合患者曾“肛周脓肿”，不排除屎肠球菌感染可能，因此经验选用替考拉宁(0.4 g,q.15 h.)，给药1 d后，患者体温下降至36.2℃，白细胞计数：6.53×109/L，说明控制感染见效。

3.2药物热反应

在本病例抗生素选择上，就是一个与细菌斗争的过程。一般在药敏试验之前，会根据经验选择抗生素。抗生素的选择又会参照患者的体温、精神状态变化等情况[2]。其中，药物热反应是抗生素治疗过程中常出现的一个问题，但药物热的发生常常较为隐匿，与感染性发热相互依存。对于体温持续高温的患者，常常误认为原感染症状未控制，从而加大给药剂量或选用更高级别的抗生素，这样会延误病情，因此，警惕药热反应在临床上有很重要的意义。引起药热的药物种类主要为抗感染药物，如：青霉素、头孢菌素、抗结核类以及红霉素、庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、氯霉素、四环素等。药热反应初次用药常出现在给药后7～14 d，再次用药则在数小时至1 d出现[3]。发热时一般情况较好，有时可有全身不适、畏寒、头疼、肌痛、关节痛及消化系统症状等[4]。

3.3控制血糖所用药物效果分析

患者入院后空腹血糖偏高，在9.1～9.9 mmol/L，初始选用药物为口服二甲双胍片，用药1周后效果欠佳。临床药师认为血糖控制不佳一方面会导致机体免疫力下降，血液循环障碍；另一方面长期高血糖会导致各种体液含糖量增高，有利于细菌生长繁殖。为控制感染，临床药师建议调整给药方案。改用起效更快的门冬胰岛素注射液(4IU，t.i.d.)，以及晚上给予长效的地特胰岛素(10 IU)，三餐第一口饭口服阿卡波糖片后，血糖明显降低，在5.3～7.5 mmol/L。

[参考文献]

[1]孙丽蕊,宋燕青,张红梅,等.糖尿病合并耐甲氧西林葡萄球菌菌血症患者用药监护1例[J].临床药物治疗杂志,2014,12(2):59.

[2]李冬梅,李倩,张颖，等.2型糖尿病患者并发院外获得性败血症24例的临床分析[J].医学研究生学报,2008,21(9):966.

[3]郑旭婷,陈佰义.哌拉西林他唑巴坦相关性药物热一例[J].中华全科医师杂志,2010,9(7):504-505.

[4]Tisdale Je,Miller DA.Drug-induced diseasea:prevetion,detection and management[M].Bethesda,MD:American Society of HEALTH Systems Pharmacists,2005.

本文编辑：王知平·中医中药·

[中图分类号]R952

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)01-0046-02

[作者简介]李志强，男，主管药师，从事临床药学工作