贾廷印

腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的防治

贾廷印

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后并发胆瘘的原因和防治方法。方法回顾性分析23例腹腔镜胆囊切除术后并发胆瘘患者的临床资料。结果17例非手术及6 例手术治疗患者均痊愈出院。结论LC术后并发胆瘘的常见损伤部位在胆囊床处肝内小胆管、右副肝管、右肝管侧壁、胆总管及胆囊管残端,早期有效的引流是治疗胆瘘的关键,非手术治疗为首选,保守治疗无效则应果断手术。

腹腔镜胆囊切除术；胆瘘；防治

腹腔镜胆囊切除术较开腹手术具有创伤小,恢复快等优势,被广泛应用于临床。术后胆瘘是常见且较为严重的并发症之一［1］。本院872例腹腔镜胆囊切除术患者中23例术后出现胆瘘,经及时、有效的诊疗,均痊愈出院,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2013年7月～2014 年10 月收治的23例患者中男 17 例,女6 例;年龄39～71 岁,平均年龄52.9岁。原发疾病: 胆囊结石伴急性胆囊炎13例,胆囊结石伴慢性胆囊炎8例,胆囊息肉2例。急诊手术9例,择期手术14例。

1.2胆瘘原因 手术误伤是胆瘘发生的主要原因,其中剥离胆囊时电钩行走位置过深伤及肝内小胆管12例、迷走胆管3例,分离胆囊三角时横断右副肝管2例,胆囊管残端钛夹脱落3例,右肝管侧壁电灼伤2例,胆总管夹闭横断1例。

1.3临床表现 术后3～10 h患者出现右上腹剧烈疼痛,部分伴右肩放射痛,进而可蔓延至右下腹甚至全腹。17例放置腹腔引流管,均引出胆汁样液体320～860 ml。14例出现发热,3例出现黄疸。腹部B超检查提示肝下或腹腔有积液,诊断性腹腔穿刺抽出胆汁确诊。

1.4处理 17例患者行保守治疗予以禁食、补液、保肝、营养支持及防治感染等治疗,保持引流管通畅,间断冲洗、持续引流,胆汁送检。5～22 d拔除引流管,痊愈出院。6例患者保守治疗无效,急诊手术。其中右肝管端端吻合术1例,2例重新结扎胆囊管残端,重置胆总管T管1例,行胆肠Roux-en-Y 吻合术3例。

2 结果

23例患者中17例经保守治疗,6例行手术治疗,均痊愈出院。随访1年,均无胆瘘复发、腹腔积液及胆道感染。

3 讨论

胆汁或含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘,胆道及其脏器的手术是其主要诱发原因。手术损伤造成胆瘘是可以防止的,但一旦发生则可能造成更严重的并发症,也存在一定的死亡率［2］。依据胆汁流向不同,胆瘘分为胆外瘘和胆内瘘,漏出物多为胆汁,除此之外还包括肠内容物、食物残渣及肠寄生虫等。胆瘘常合并革兰阴性杆菌和厌氧菌的混合感染。引流物具有特殊的恶臭,提示厌氧菌感染［3,4］。

本研究总结,LC术并发胆瘘的原因:①胆道走行异常:迷走胆管或右副肝管是此种情况伤及的主要对象,多数可经保守治疗痊愈。②胆囊管残端瘘:主要原因在于结扎线、钛夹脱落或胆囊管夹闭不全。③胆总管损伤: 胆囊化脓、坏疽或萎缩性炎时,胆囊三角区粘连较重,手术时解剖困难,三角关系辨认不清,操作中容易将胆总管误认为胆囊管而横断;目前临床中电钩作为主要操作器械,操作经验不足,对器械性能不熟,发生热传导灼伤胆管壁,术中常不易发觉,并发迟发性胆瘘可能,术中放置腹腔引流管对患者的预后至关重要;④剥离胆囊时位置过深,伤及肝内毛细胆管,多见于萎缩性胆囊、化脓坏疽性胆囊,肝胆之间界限不清,暴露困难,误伤可能性较大。

胆瘘的诊断一般并不困难,对胆瘘的诊断除了明确有胆汁漏出外,更需要明确胆瘘的原因、部位。对胆瘘患者进行相关检查,确定胆瘘的来源、胆管损伤的范围、引流是否充分等。部分胆瘘患者可表现出急腹症状,甚至急性腹膜炎,临床中与相关疾病鉴别至关重要,如急性消化道穿孔、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻等常见的外科疾病,除此还需与部分内科疾病相鉴别,如急性肝炎、心肌梗死、右下肺炎等［2］。

胆瘘患者顺利康复的关键是确诊后及时实施正确、有效的处理措施。对于症状较轻、腹膜炎体征局限、漏胆汁量不大(＜100 ml/d)的患者首选非手术治疗。术后携带腹腔引流管的患者,保持引流管通畅至关重要,也是保守治愈的保障。对未放置腹腔引流管的患者,在条件允许的情况下宜尽早在B超或CT引导下置管引流或定位穿刺引流。在治疗中要密切观察患者的腹部体征变化,若患者出现腹痛程度加重、范围扩大,B超复查腹腔胆汁无明显减少者应果断开腹行手术治疗［5,6］。

综上所述,腹腔镜胆囊切除术存在较高的胆瘘风险,围手术期应做相应处理预防胆瘘,术中放置腹腔引流管在胆瘘的治疗中起到关键作用。胆瘘一经诊断明确,首选保守治疗,严格把握手术时机,保守治疗无效则应果断手术。

［1］郑志鹏,何军明,钟小生,等.腹腔镜胆总管探查术后拔T管胆瘘的防治.中国普通外科杂志,2013,22(2):252-254.

［2］梁力建,罗时敏.胆瘘.中国实用外科杂志,2002,22(9):565-569.

［3］Zer M,Dintsman M.External biliary-pancreatic fistulas.Int Surg,1997,62(3):175.

［4］何群,汤恢焕,周军.腹腔镜胆总管探查拔出T管后胆瘘16例临床分析.中国普通外科杂志,2012,21(9):1172-1174.

［5］吴名士,刘道明,王祎,等.腹腔镜胆囊切除术后并发11例胆瘘的诊治体会.辽宁医学院报,2014,35(2):26-31.

［6］杨爱国,何宁,刘静.LC迟发性胆瘘诊治的探讨.中国普通外科杂志,2010,19(3):326-327.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.048

2016-01-25］

473000 河南南阳医专第一附属医院