廖志峰主任医师治疗脾胃病经验

2016-01-27卢雨蓓田旭东陈世旺

中医研究 2016年4期

关键词：中医师学术思想中医药疗法

卢雨蓓，田旭东，陈世旺

(甘肃省中医院，甘肃兰州 730050)

·名师高徒·

廖志峰主任医师治疗脾胃病经验

卢雨蓓，田旭东，陈世旺

(甘肃省中医院，甘肃兰州 730050)

摘要廖志峰主任医师是甘肃省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃省中医院首席专家，甘肃中医药大学硕士研究生导师，获卫生部“全国卫生系统先进工作者”荣誉称号。廖老发表医学专业论文30余篇，近年来主编了《肝胆胰疾病中西医诊治新进展》《廖志峰医论医案集》《糖尿病中西医治疗进展》等著作300余万字。在诊疗中，廖老贯穿以脾胃为中心、以平为期、以衡为治的辨证思路，在遣方用药中注重以脏腑特性为前提、均调寒热、平衡虚实的诊疗方法，擅长用简单方药组合调理各种脾胃肝胆病，注重通过养护脾胃来平衡各脏腑功能，祛邪扶正，达到愈病疗疾的诊疗目的。

关键词脾胃病/中医药疗法；廖志峰；中医师；经验；学术思想

廖志峰主任医师是甘肃省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃省中医院首席专家，甘肃中医药大学硕士研究生导师，获卫生部“全国卫生系统先进工作者”荣誉称号。廖老从事中医临床工作50 a余，曾得到董建华、焦树德、祝堪予等全国著名老中医的传授与教导，并跟随我省名医窦伯清、席良辰学习，无论是对窦老的益气消瘀理论还是席老的平补脾胃理论[1-2]，都触类旁通，择善而从，逐步形成自己思辨虚实、以衡为治的辨证用方体系。1989年，廖老被批准为第一批老中医专家学术思想学术经验继承人，拜知名中医专家王自立主任医师为师，不仅继承了王自立老师的临床经验和专业特长，而且结合自己多年临床实践，博采众长，进一步丰富了自己的学术思想和治疗体系。廖老发表医学专业论文30余篇，近年来主编了《肝胆胰疾病中西医诊治新进展》《廖志峰医论医案集》《糖尿病中西医治疗进展》等著作300余万字，主持、完成多项厅级科研课题。廖老根据多年临床经验总结研制出健胃消胀合剂、健胃止痛合剂、健胃消食合剂、健胃止血合剂、健胃清肠合剂5种健胃系列治疗消化系统疾病的院内专科用药[3]。笔者有幸跟师学习，现将廖老治疗脾胃病的临床经验介绍如下，以飨同道。

1治疗脾胃病学术思想

1.1以脾胃为中心、以平为期、以衡为治的辨证思路

脾胃居于中焦，是升降的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。脾胃的功能在于升降平衡，使寒热均衡。脾主升，胃主降；脾喜燥，胃喜润。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这里所说的胃主受纳、脾主运化，指出了胃肠的主要生理功能。《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”又曰：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”张仲景言：“阳明居中属土，万物所归。”均说明脾胃是位于中焦的枢纽之官，它的平衡是其他脏腑功能平衡的基础。现代国医大师路志正“持中央、运四旁”的思想正是源于这个理论[4]。廖老也非常尊崇李杲脾胃为中心的理论。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。” (《脾胃论·脾胃虚实传变论》)说明脾胃对于元气充盛的重要性，为“脾胃为后天之本”理论奠定了基础。李东垣弟子罗天益言：“脾者土也，应中为中央，处四脏之中州，治中焦，生育营卫，通行津液。一有不调，则营卫失所育，津液失所行。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因此，廖老在临证诊治中尤为注重脾胃之气的保护。同时，在脾胃病的诊治中，廖老也非常尊崇吴鞠通治中焦如衡的理论。吴氏在《温病条辨·治病法论》中言：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”其中的“衡”意思是平，本意指外感病湿热证候的病因为湿热，病位在中焦脾胃，故治疗时应针对湿热轻重的不同及脏腑功能的偏盛偏衰，采用药物之药性、归经及功能纠正其偏颇，使中焦脾胃功能达到相对“平衡”状态，即治疗中焦病证必平邪盛之势，使机体阴阳归于平衡。此外，对于湿热蕴阻中焦之证，应根据湿与热孰轻孰重而给予清热化湿之法，不能单纯偏向除湿和化热，也体现了平的特点。现在这一治则已不局限于湿热病，而是被很多脾胃病专家运用到诸多脾胃病的辨治中。廖老在临床诊疗中也非常重视脾胃功能的平衡，廖老认为：“治中焦如衡”这一治则具体体现于升脾气与降胃气、养胃阴与运脾气、疏肝气与调脾胃等，这种平衡临床诊疗中也可以理解为升降之衡、寒热之衡、补泻之衡、润燥之衡等。

1.1.1升降之衡

脾胃同居中焦，脾升胃降，升降运动是机体机能活动的基本形式。张元素在《医学启源》中言：“脾者土也……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁……胃者，脾之腑也……人之根本，胃气壮则五脏六腑皆壮。”又曰：“五脏更相平也，一脏不平，所胜平之，此之谓也。”气机失调在病机上既有以实为主之胃气不降，也有以虚为主的脾虚不运，所谓“实则阳明，虚则太阴”，久之又多呈虚实夹杂之象。张元素在治疗中特别注重脾喜温运、胃喜润降的特点，治疗时降胃气要顾及脾气升，升运脾气又要不碍胃气降，相辅相成，以达中焦平衡。廖老在临证遣方用药时也非常注重升降的平衡，如泄泻者，廖老既注重用葛根、柴胡之属升脾阳升清气，又注重用木香、槟榔之类降胃热降浊气；脾胃不和、胃气上逆者，治疗时多在降胃气的同时再用参草类，补中健脾。廖老还非常推崇李东垣的脾胃内伤学说，即《脾胃论》所载“元气之充盛，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本虚弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，也即“内伤脾胃，百病由生”的基本思路。李东垣认为：元气是人体生命与生机的根本，元气充足不但身体健康，也可抵制疾病的发生[5]。脾胃是元气之源，故廖老在遣方用药时非常注意顾护胃气、调理脾胃、生发元气。在诊治脾胃病的过程中，廖老常以泻心汤方化裁治疗诸病见有胃脘胀满、恶心纳差、肠鸣腹痛等症者。脾主运化，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊。此二脏互为表里。若脾胃功能和谐，则既能运化饮食、布散津液、升清降浊，又可生化气血、濡养肌体。一旦因某种原因使脾胃功能受损、失于和谐，则既可因脾胃不和而出现心下痞满、恶心呕吐、脘腹胀满疼痛、肠鸣泄泻等寒热错杂、清浊升降失常之脾胃不和证，又可见有中气虚弱、脾胃气滞、湿热内蕴、食积内停等兼夹证伴随[6]。泻心汤方以半夏、干姜、黄连、黄芩等辛开苦降之物调和脾胃，可治一切因脾胃不和而见心下痞硬、呕而肠鸣等症状。方中半夏、干姜辛温苦燥，散寒除湿而运脾，和胃降逆而止呕；黄芩、黄连苦寒泻降，泻热清胃除痞；参、草、枣等甘温补气，补益脾胃，以治中焦之虚。合用成方，温清并用以调寒热，辛苦并进以复升降，补泻兼施以调虚实，尤其适用于脾胃病而见寒热错杂之证。廖老正是利用半夏泻心汤这种寒热并用、升降并举的特性，将其广泛运用于各种脾胃病证中。

1.1.2寒热之衡

李东垣言：“火与元气不两立，一胜则一负。”又曰：“唯以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒泄其火则愈矣。”因此，组方中常于辛温升阳之中佐以寒凉降火药，如知母、黄连、黄芩之属。廖老亦非常重视脾胃用药中的寒热均衡。兰州地处西北，气候多寒多燥，脾胃虚寒及寒湿内停之证多见，故廖老运用温阳健脾之品时，多用干姜、良姜、吴茱萸、香附之属，很少运用附片之类大热之品；对于湿热之证，多用黄连、蒲公英、连翘之属，少用石膏、知母之类大寒之品。

1.1.3补泻之衡

《灵枢·平人绝谷》云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚。”胃肠是传化物而不藏的传化之官，临证可见虚证、实证、虚实夹杂证，治疗中补益太过易阻碍气机，清泻太过又容易伤及中气。廖老于补益脾胃之间亦重视补泻之间的平衡，即使脾胃虚弱、气血双亏、阴阳两虚者，廖老在运用补益之剂时，必然加用一些行气消导之剂，并经常提醒弟子们注意体会归脾丸中的木香、一贯煎中的川楝子、补中益气丸中陈皮的用药意旨。

1.1.4润燥之衡

脾为阴脏，胃为阳腑；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。二者喜恶相反。叶桂认为：治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。他所用的通降法既不是一般的辛开苦降，又不是苦寒下夺，而是用“甘平或甘凉濡润以养胃阴”，待“津液来复使之通降”，注重滋养胃阴，补充了李杲详于脾、略于胃，详于脾气、略于胃阴的不足。廖老针对脾喜燥、胃喜润的生理特性，处方中亦根据辨证不同将健脾行气燥湿及和胃养阴润燥合理平衡运用。燥湿胃苓汤、养阴益胃汤是廖老平时非常喜用的2个方剂，均出自《温病条辩》，常用来治疗胃阴不足的脾胃病。益胃汤由沙参、麦冬、生地黄、玉竹、冰糖组成，功用益胃生津，是一个通过滋胃阴而实现降胃气的典型方剂；增液汤由玄参、麦冬、生地黄等组成，功用增液润燥[7]。廖老指出：现今之人好食火锅等辛燥之品，易耗伤胃阴，胃阴受损则见口干咽燥、纳差脘胀诸症，患者舌干苔少、大便干结难下。运用上述2方，以生地黄清热养阴，麦冬滋液润燥，玄参养阴生津，沙参养阴益气，玉竹生津止渴，对于因胃阴虚而致的胃痛、口渴、便干、纳差等症有良好效果。另一经典方是陈修园的百合汤，方中仅百合、乌药2味，前者甘润微寒，后者辛温理气，一温一凉，柔中有刚，润而不滞，兼顾了脾、胃二脏的喜恶特点，具有良好的治疗胃痛作用。方中百合甘甜濡润，养胃生津；乌药可温中散寒，理气止痛。现代药理研究[8]发现：乌药有促进胃肠蠕动、缓解胃肠痉挛等作用。廖老临证时针对胃阴虚和脾阳虚的不同，常以此方加用麦冬、白芍、玉竹之类或良姜、香附之属。廖老认为：脾阳虚而寒重者，重在温之，而不宜滋腻；胃阴虚而燥甚者，重在润之，而不宜辛散[9]。百合汤温而不燥，润而不腻，可升可降，随症加减，效果明显。

脾胃病诊治中的平衡很繁杂。从脾胃学说出现以来，张元素所谓治脾宜守、宜补、宜升，治胃肠宜和、宜攻、宜降的治疗原则是衡；李东垣辛甘温之剂补中升阳、甘寒之剂泻火存阴是衡；张景岳调五脏治脾胃、调脾胃安五脏是衡；陈修园润燥兼顾，甘润理气，温凉并用是衡；平时遣方中注意升脾气、降胃气、疏肝气、和胃气也是衡。理解了脾胃权衡之官的特性，治疗中注意均调寒热、平衡阴阳是一个重要的临证思路。

1.2以脏腑特性为前提、均调寒热、平衡虚实的用药遣方方法

在维持脾胃的功能方面，廖老非常重视“通”的作用。机体脏腑经络的功能活动，无不依赖气机的升降出入，气机升降的枢纽在于脾胃。脾与胃互为表里，有经络上的络属关系，脾胃的主要功能是受纳和运化水谷精液；在生理上，脾与胃协同升降，完成饮食消化、吸收以及水谷精气的输布。脾为阴土，喜燥恶湿，脾气以升为顺；胃为阳土，喜润恶燥，胃气以降为顺。脾胃之间阴阳互助、燥湿相济、升降相因的气化关系，共同维持脾胃的正常升降功能。由于脾胃生理上的互相联系，病理上也互相影响。脾胃升降失常是脾胃病的根本病机，因此，在辨证治疗时，调畅气机、平衡升降十分关键。调畅气机的关键是升脾气、降胃气、通畅胃腑，兼以疏肝气、宣肺气。“六腑以通为用”，廖老尤其重视通畅胃腑，常用泻心汤、枳术丸、保和丸之类方剂和莱菔子、枳壳、砂仁、槟榔、大黄等药物。在通畅胃腑的基础上，廖老亦重视疏肝气及宣肺气，因肝病易传脾，脾土易受肝木所克，致肝郁而脾虚；脾土生肺金，肺之宣降又能调畅脾胃气机，宣而布五谷味，降而通调水道，有助于脾之升清。另外，廖老还强调：升脾气降胃气亦须通过补脾阳、滋胃阴而实现。脾为阴体而抱阳气，阳升则动；胃为阳体而含阴精，阴静则降。因此，益胃汤、增液汤、补中益气汤、黄芪建中汤、香砂六君子、半夏泻心汤、温胆汤、左金丸、黄土汤、四逆散、玉女煎、参苓白术散亦为廖老所常用。对于脾胃病的辨证，廖老指出：要先掌握脾胃的正常生理功能，然后根据其受邪的不同、虚实的情况，祛其邪而补其不足，以恢复脾升胃降的正常功能，方能获得好的疗效。

2病案举例

例1患者，女，58岁，2013年11月8日初诊。主诉：胃脘胀痛5个月。现病史：患者近5个月来胃脘胀痛不适，遇寒加重，伴大便稀溏，偶有反酸、恶心、时有嗳气，舌质暗，苔白腻，脉滑。既往有慢性萎缩性胃炎病史3 a，无过敏史，体格检查未见阳性体征。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属痰湿瘀互结。治宜健脾化湿，行气消痞。处方：藿香15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，白芍20 g，高良姜5 g，香附15 g，莱菔子20 g，丹参20 g，檀香5 g，砂仁 5 g，牡蛎5 g，甘草5 g。1 d 1剂，水煎服。

按本例患者为慢性萎缩性胃炎，以胃脘胀痛和溏稀便为主要表现，舌质暗、苔白腻、脉滑、胃脘胀满是萎缩性胃炎的共有症状，属于脾虚而痰湿内停、痰瘀互阻的病例；胃胀遇冷加重、便溏，提示中焦虚寒、脾胃失运；苔白腻提示湿阻中焦；脉滑提示痰湿中阻。治宜温中健脾，祛湿化瘀，行气消痞。方以良附丸、丹参饮合藿朴夏苓汤加减而成，所谓“消痞不理气非其法也，祛痰不理气非其法也”。此方方药对证，以良姜、香附温通之力，加丹参、檀香行气活血之功效，兼以藿香、半夏、茯苓化湿之法。全方以温、行、化并用，痰湿既除则寒瘀易去，对萎缩性胃炎久病兼以湿瘀者必见卓效。

例2患者，女，45岁，2014年1月24日初诊。主诉：呃逆频作半个月，伴胃脘不适1周。患者半个月前出现呃逆，继而胃脘不适加重，平时有大便不爽等症，面部可见痤疮，舌体胖，舌苔白腻，脉细。患者有慢性胃炎病史，既往体健，生命体征平稳，腹部检查未见阳性体征。西医诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂。中医诊断：呃逆，证属脾虚湿重。治宜健脾燥湿，理气降逆。处方：半夏10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，白术20 g，厚朴10 g，枳壳15 g，山药20 g，焦神曲20 g，檀香5 g，干姜5 g，党参20 g，甘草5 g。1 d 1剂，水煎服。

按呃逆是消化道常见病证，可单发，亦可与其他病兼发。呃逆虽是小病，但可连续不断发作，影响正常工作，其证有寒邪内停、有胃火上逆、有气滞瘀阻等。本例患者以呃逆为主症，平时有胃脘不适，这是由于患者脾胃本虚，中枢气机的升降失调，影响中焦脾土运化，湿浊停滞，从而出现呃逆之症。患者舌体胖而有痕、苔白腻、脉细，均是脾虚湿滞之机。因此，以健脾燥湿、升脾气、降胃气为治，方药选用半夏厚朴汤合二陈汤降胃气、化痰湿，同时套用六君子汤方义升脾气，加用檀香梳理气机，从而达到平衡中焦升降的效果。

例3 患者，男，46岁，2015年10月13日初诊。主诉：胃脘胀痛反复发作3 a。患者胃脘胀痛反复发作，伴有纳差呃逆、泛酸嗳气，素畏寒凉饮食，有时伴胃脘烧灼不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：消化性溃疡。中医诊断：胃脘痛，证属寒热错杂。处方：半夏10 g，党参15 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，焦山楂15 g，炒莱菔子20 g，陈皮10 g，浙贝母15 g，乌贼骨2 g，吴茱萸3 g，甘草6 g。1 d 1剂，水煎服。

按本病例所用方药以半夏泻心汤为基础加减而成。该方以辛开苦降之品调和脾胃，善治一切因脾胃不和而见“心下痞硬、呕而肠鸣”等诸症，加用焦山楂、莱菔子健脾消导，促进胃肠蠕动作用胜于西药促动力药；合用左金丸降逆止呕，和降胃气；加乌贝散抑酸和胃，可明显减轻泛酸及胃脘烧灼感。全方寒热并用，全面调治。

3参考文献

[1]席兴贤，席英贤，席书贤，等.席梁丞医案医话选[M].北京：中国中医药出版社，2014.

[2]窦友义.妙手回春赤子心——怀念我的祖父名老中医窦伯清[J].甘肃中医，1991，2(4)：9.

[3]廖挺，武正权.廖志峰医论医案集[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2013.

[4]刘喜明，路洁，苏凤哲，等.路志正教授调理脾胃治疗疑难病症的学术思想之三——路志正教授调理脾胃的理论核心“持中央，运四旁”[J].世界中西医结合杂志，2010，6(5)：471-473.

[5]崔永霞，王东霞.从《脾胃论》的学术思想看李东垣论治脾胃病的理法方药特点[J].实用中医内科杂志，2012，26(1)：21-22.

[6]卢雨蓓.廖志峰主任辨治胃脘痛经验简介[J].甘肃中医，2005，18 (4)：11-12.

[7]邓中甲.邓中甲方剂学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2011：211-213.

[8]陈方亮，余翠琴.乌药的药理研究概况[J].海峡医学，2011,23(12)：44-45.

[9]王凤丽.安欣欣老师调理脾胃法临床应用举隅[J].西部中医药，2013，26(5)：44-46.

(编辑马虹)