13例儿童眶蜂窝织炎并眶区脓肿的临床分析

王芊芊，崔极哲*

(吉林大学第二医院 眼科，吉林 长春130041)

儿童眶蜂窝织炎属于眼眶周围软组织急性化脓性炎症反应。鼻窦感染是儿童眶蜂窝织炎最常见病因。眼眶部周围组织明显红、肿、热、痛是患儿就诊的常见首要主诉，并可伴有不同程度的发热、食欲减退、烦躁或虚弱等全身症状，实验室血常规、C反应蛋白检查作为基本辅助检查，用于评估患儿病情、观察病情发展；分泌物或脓肿内脓液药敏检查对临床用药有指导作用。当出现嗜睡及相关神经系统症状时，往往提示疾病的发展影响到颅脑。因此，临床医生对该类患者应高度警惕并尽快明确诊断、进行抢救性治疗。

1临床资料

回顾性分析研究2010年11月-2014年10月于我院儿科或外院经抗炎对症治疗后未见明显好转的眶蜂窝织炎合并或转归为眶区脓肿患儿共13例。对患儿行血常规及C反应蛋白检查，并根据病情变化随时复查。高热>3天的患儿检查心肌损伤标志物。治疗初期使用足量广谱抗生素，取鼻腔内分泌物或术中引流分泌物行菌培养、药敏试验后，根据药敏结果调整用药方案。眼眶CT显示眶周组织肿胀、眶内正常层次消失，脂肪等软组织灰阶像密度弥漫或不均匀增高，眼球突出，行增强CT可显示脓肿周边强化。采用Chandler et al[1]分类法分类：13例患儿均有眶骨膜下脓肿，其中单纯眶骨膜下脓肿5例，合并眶隔前脓肿3例，合并眶内脓肿5例。经抗炎对症治疗同时行鼻内镜下副鼻窦开放并眶区脓肿引流术。

综合13名患儿，眼睑周围组织肿痛感、眼球突出和体温升高是最常见主诉。眼科查体眶周软组织明显肿胀，触之皮温增高。血常规均伴有明显的白细胞增高，并血小板不同程度增高。C反应蛋白在发病初期未出现眶区脓肿、组织坏死时即出现升高。行鼻腔内分泌物或术中引流分泌物检查：13位患者脓液中,8例未培养出细菌生长,2例为肺炎链球菌，2例为金黄色葡萄球菌，1例为表皮葡萄球菌。影像学均伴有副鼻窦感染，全部病例合并不同程度筛窦炎、上颌窦炎，2例合并额窦炎，2例合并蝶窦炎。伴眶隔前蜂窝织炎的患儿，液化的眶隔前脓肿在触诊时可触及波动感。伴眶内脓肿时，常有明显眼球突出症状。眶内壁骨膜下脓肿，眼位外移；眶上壁骨膜下脓肿，眼位下移，并可出现上睑下垂症状，眶内下壁骨膜下脓肿，眼位常向外上方移位。

3例均行鼻内镜下副鼻窦开放术，同时：单纯眶骨膜下脓肿行鼻内镜下副鼻窦开放+眶骨膜下脓肿引流，5例；眶骨膜下脓肿并眶隔前脓肿行鼻内镜下副鼻窦开放+眶骨膜下脓肿引流+皮肤瘘口/切口脓肿引流,3例；眶骨膜下脓肿并眶内脓肿行鼻内镜下副鼻窦开放+眶骨膜切开脓肿引流，5例。13例患者均临床治愈无并发症发生。

2讨论

眶蜂窝织炎是眼眶部急性化脓性炎症，常伴有严重的全身症状，重者甚至发生海绵窦脓血栓形成，诊断的延误或治疗的不及时会延误病情甚至危及生命。尤其是儿童患者，更应予以重视。

眶蜂窝织炎是儿童急性鼻窦炎少见的并发症，但急性鼻窦炎是儿童眶蜂窝织炎的主要致病因。13例患儿均有不同程度的鼻窦炎症反应，其中筛窦、上颌窦为主要受累。眼眶内的感染，66%-75%因临近鼻窦感染所致，且筛窦最常引起儿童眶蜂窝织炎[2]。上颌窦炎也是眶蜂窝织炎常见病因。筛窦、上颌窦来源的眶蜂窝织炎，儿童的鼻窦引流通道发育欠成熟，窦房粘膜的炎症水肿使鼻窦引流通道进一步狭窄。如果额窦发育，当额窦的炎症引起眶上壁骨膜下脓肿，颅内发生感染的可能性将进一步增加[3]。

患儿血常规作为就诊初期必备检查，用于评估患者全身炎症反应，中性粒细胞百分比升高与细菌感染有关，血小板常伴有不同程度升高，C反应蛋白在发病初期即升高。高热的患儿，3例患者心肌酶谱可有增高，提示可伴有不同程度的心肌损害，但无心肌炎发生。行鼻分泌物或脓液菌培养，本组患儿阳性率低，可能与患儿在送至我科前已行积极抗生素治疗有关，尽管如此，对细菌的培养及药敏试验对临床指导用药仍有重要意义，应作为常规检查。

眼眶CT为疑诊眶蜂窝织炎提供明确的诊断依据，更有助于进一步分析患者病变部位——眶隔前型或眶隔后的蜂窝织炎。在可疑颅内蔓延感染时，MR的排查也是必要的。增强CT能够显示脓肿边界强化，内部低密度。部分患者眶内可看到气体，可因鼻窦对眶壁纸样板的破坏使鼻内气体吸入眶内所致。较明显的CT改变可看到眶内璧纸样板部分缺失。有推测认为，先天性眶内壁纸样板的缺失或变薄可以引起眶内炎症[4，5]。也有争议认为是因筛窦的炎症影响骨质侵蚀致眶壁纸样板缺失。因此感染可经眶壁自然孔道或损伤骨壁到达眶骨膜下[6]。对于眶蜂窝织炎的诊断，应在手术中行脓液引流时明确，短期起病患儿不能排除恶性肿瘤的可能性，如：横纹肌肉瘤等。即使是CT显示有低密度包裹，仍不能直接认为是因眶蜂窝织炎产生的包裹脓肿，术中取出的分泌物及局部包裹应做病理组织培养。蜂窝织炎的脓腔，病理显示为囊壁组织的坏死和新生肉芽组织生长[7]。

眶蜂窝织炎的分型我们采用Chandler et al分类法在分型中，眶隔前蜂窝织炎与眶蜂窝织炎以炎症是否突破眶隔为界，但在临床医疗中，眶隔前蜂窝织炎与眶蜂窝织炎可以混合存在，推测为眶隔前蜂窝织炎病情进展突破眶隔向眶内进展或眶蜂窝织炎向前蔓延。眶内壁骨膜下脓肿，眼位外移；眶内下壁骨膜下脓肿，眼位常向外上方移位，可行鼻内镜下的眶内、下壁骨壁开放引流。眶上壁骨膜下脓肿，眼位下移，或出现上睑下垂，可行上睑眉弓下的窦道引流。眶隔前蜂窝织炎时，液化的眶隔前脓肿在触诊时可触及波动感，可经窦口或皮下液化后最高点处切开引流。当合并眶内脓肿时，在鼻内镜开放鼻窦同时，需开放局部眶骨膜。在空间狭小的眼眶内，任何组织的水肿或肿物都极可能在短时间内对视神经及眶内血管造成压迫、损伤。当眶蜂窝织炎出现视力下降时，应警惕眶尖综合症，在脱水药物治疗无明显好转时，应急诊行鼻内镜眶尖部减压并排出病灶脓液。眶隔前与眶隔后蜂窝织炎均可出现眶周软组织肿胀、球结膜水肿表现，但视力下降、眼肌麻痹常常指向眶隔后蜂窝织炎。对光反射迟钝甚至消失可能在不可逆视神经损伤后才出现[10]，因此对不能行视力检查的患儿，瞳孔对光反射仅可作为判断视力是否受损的标准之一。

积极的药物治疗或结合手术治疗，均为儿童眶蜂窝织炎针有效的治疗手段。对眶区脓肿形成且内科治疗效果不佳的儿童眶蜂窝织炎，手术治疗较内科治疗更为及时、有效。同时，我们应致力于建立健全入院患者信息统计，对全国儿童眶蜂窝织炎的信息分析，更助于最佳地分拣患者群、提高诊断治疗能力、在保证治疗效果的同时更大限度降低发病率、致死率。

参考文献：

[1]Chandler JR,Langbrunner DJ,Stevens ER.The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis[J].Laryngoscope,1970,80:1414.

[2]Moloney JR,Badham NJ,McRae A.The acute orbit.Preseptal(periorbital) cellulitis,subperiosteal abscess and orbital cellulitis due to sinusitis[J].J Laryngol Otol Suppl,1987,12:1.

[3]Greenberg ME,Pollard ZE.Medical treatment of pediatric subperiosteal orbital abscess secondary to sinusitis[J].J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus,1998,2:351.

[4]Deutsch E,Eilon A,Hevron I,et al.Functional endoscopic sinus surgery of orbital subperiosteal abscess in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,1996,34:181.

[5]Jatana KR,Grischkan JM,Skomorowski MJ,et al.Recurrent unilateral periorbital cellulitis in a pediatric patient-an anatomic abnormality[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72:1577.

[6]Felisati G,Ramadan H.Rhinosinusitis in children:the role of surgery[J].Pediatr Allergy Immunol,2007,18(18):68.

[7]Jain A,Rubin PA.Orbital cellulitis in children[J].Int Ophthalmol Clin,2001,41:71.

[8]Patt BS,Manning SC.Blindness resulting from orbital complications of sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1991,104:789.

(收稿日期：2015-01-16)

作者简介：王芊芊，吉林大学第二医院在读硕士研究生，方向：眼眶病眼整形泪道方向。

文章编号：1007-4287(2016)01-0132-02

*通讯作者