姚爱侠

(中国飞机强度研究所职工医院,陕西 西安 710065)



胎盘早剥的临床诊断与治疗体会①

姚爱侠

(中国飞机强度研究所职工医院,陕西 西安 710065)

摘要:目的:研究胎盘早剥的临床诊断与治疗体会。方法:对2014-10~2015-02入住我院75例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析。结果:Ⅰ度胎盘早剥、Ⅱ度胎盘早剥及Ⅲ度胎盘早剥患者分别为32例(42.7%)、25例(33.3%)与18例(24.0%)，胎盘早剥发病诱因中，以妊娠期高血压疾病41.3%(31/75)、胎膜早破33.3%(25/75)、脐带因素13.3%(10/75)以及羊水因素5.7%(5/75)，且不同胎盘早剥分度与新生儿结局存在密切关系。结论:有效加强孕期内的产检系统管理，对诊断与治疗胎盘早剥患者具有十分重要的意义，不仅能及时诊断，为后期治疗与护理提供有利的参考依据，而且还能有效降低胎盘早剥对母婴带来的生命危害，提高围产儿存活率等。

关键词:胎盘早剥;临床诊断;治疗体会

胎盘早剥是临床上极为罕见的产科急诊之一，据有关调查显示，其发生率为0.46%~2.10%，围生儿病死率则为200%~350%，具有发病快、预后差等特点，倘若未得到及时且有效的诊断与治疗，将在极大程度上威胁着母婴的生命安全，因此必须给予高度重视。为有效提高与改善胎盘早剥的临床诊断与治疗效果，最大限度保证母婴生命安全，现对2014-10~2015-02入住我院进行胎盘早剥诊断与治疗的75例患者的临床资料进行回顾性分析，现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

对2014-10~2015-02入住我院诊治的75例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄24~35岁，平均(28.3±2.4)岁，孕周<29周10例，29周<孕周<38周37例，37周<孕周<40周16例，孕周>40周12周，初产妇34例(45.3%)，经产妇41例(54.7%)，其中，于20~28周内发生胎盘早剥的有26例(34.7%)，于29~36周内发生胎盘早剥的有19例(25.3%)，于37周以上时间段内发生胎盘早剥的有30例(40.0%)。

1.2诊断依据

成立主要由产科专家组成的胎盘诊断小组，所有患者一经行常规胎盘检查后，立即将检查结果交由胎盘诊断小组讨论及确诊，并确认其胎盘早剥分度。一般情况下，胎盘早剥主要分为Ⅲ度，即：(1)Ⅰ度胎盘早剥：产妇没有任何腹痛或腹痛极为轻微，子宫的柔软度与大小与孕期基本一致，胎心率正常且胎盘剥落面积小于总面积的1/4，此外，可在分娩后胎盘的母体面残留一定的凝血块；(2)Ⅱ度胎盘早剥：产妇突发持续性的腰腹酸痛，子宫大小超出妊娠周，按压胎盘附着位置时，疼痛感会相应增强，此外，胎盘剥离面积为总面积的1/3或1/2；(3)Ⅲ度胎盘早剥：胎盘剥离面积大于总面积的1/2，常常导致围产期产妇出现休克现象，以子宫硬似板状，胎位不清以及胎心音不清等为主要表现。

1.3统计学方法

2　结果

2.1胎盘早剥分度的分布情况比较

在本研究中，32例(42.7%)患者为Ⅰ度胎盘早剥，其入院检查时，一切检查结果均良好，但部分患者却存在不同程度的阴道血性分泌物现象，而在产后的全面检查中，则发现其胎盘表面存在部分被血块压迫而形成的痕迹，因此才作出诊断；25例(33.3%)患者为Ⅱ度胎盘早剥，其多存在较轻微的腹痛及阴道流血等现象，对于该类患者，其一经入院，则应立即为其进行全面的产检，明确其胎盘状况的同时，还应密切观察患者的阴道流血、宫缩以及胎儿胎心等情况；18例(24.0%)患者为Ⅲ度胎盘早剥，其中，11例有妊娠高血压综合征病史，8例为腹部受击，3例为排便后引起，以严重腹痛、阴道严重流血以及血压下降等为主要表现，患者入院检查且被确诊后，应积极治疗其原发病，并根据实际情况，进行剖宫产，以此有效终止妊娠。三个胎盘早剥分度的比较差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。

2.2胎盘早剥发病诱因

在胎盘早剥发病诱因中，主要以妊娠期高血压疾病、胎膜早破、脐带因素以及羊水因素为主，其分别占41.3%(31/75)、33.3%(25/75)、13.3%(10/75)、5.7%(5/75)。

2.3胎儿早盘与胎儿结局关系

在本实验中，无双胎患者，新生儿窒息4例(5.3%)，死胎2例(2.7%)，而不同胎盘分度患者的新生儿的窒息率及死亡率的比较，其比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　胎儿早盘与胎儿结局关系的比较

3　讨论

底蜕膜出血是胎盘早剥的主要病理变化，患者底蜕膜一旦出现出血现象，将极有可能诱发血肿，从而导致胎盘逐渐从子宫壁附着位置处剥离，就一般情况而言，胎盘剥离主要包括显性剥离、隐性剥离以及混合性剥离三种，胎盘剥离面积越小，其止血时间也就越短，但是，当其剥离面面积比较大，且已出现胎盘后血肿时，其剥离面面积将持续扩大，最终导致大量出血，出血方式则主要以外出血为主，即所谓的显性剥离；当胎盘的边缘仍然附着于子宫壁上，且抬头下降至一定范围压迫胎盘剥离面或胎膜与子宫壁未分离时，血液大多会集聚在胎盘与子宫壁之间的间隙中，不会导致明显的出血现象，即所谓的隐性出血；而当患者出血量较大或呈持续增加状态时，血液将会冲破胎膜流出患者体内，该种情况即为混合性出血。

就临床表现而言，Ⅰ度胎盘早剥患者均无明显的临床症状，但是，倘若其胎盘剥离位置的血液在排出患者体内而未形成血肿时，那么，即使行全面的B超检查亦不会检查出其具体的剥离位置，因此，在临床诊断中，极难在分娩前诊断出该类患者是否存在胎盘早剥症状，在本研究中，32例(42.7%)Ⅰ度胎盘早剥患者均为分娩后诊断，由于其胎盘的剥离面较小，即使出血，也极易止血，因此，未威胁至母婴的生命安全；25例(33.3%)Ⅱ度胎盘早剥中，大部分患者均存在腰酸痛或持续性腹痛，虽然亦存在阴道流血现象，但是血流量较少，且腹部压痛不明显，胎心率正常等，但是，当患者出血量增多时，极易导致胎儿出现宫内窘迫，一般情况，当患者胎盘剥离面面积超过总面积的三分之一，且未得到及时诊断与治疗时，将会在一定程度上加重患者的病情，因此，对于此胎盘早剥分度的患者，应及时给予相应的诊断，明确其是否存在胎盘早剥，若存在，则应进一步明确其剥离面面积，对于已得到明确诊断的患者，则应密切观察包括患者宫缩、宫体张力、宫高情况以及胎儿胎心率等在内的生命体征，而对于宫口已打开、骨盆条件以及胎儿胎心率等情况均表现良好的患者，可根据实际情况，为其选择最为恰当的分娩方式；试产期间，可采取人工破膜的方式，当羊水逐渐从患者体内流出，子宫容积缩减到一定程度后，即可采用腹带裹住患者腹部，并适当压迫，以此有效阻滞胎盘剥离，在一定程度上减少出血，值得注意的是，在试产过程中，倘若患者存在阴道大量出血或胎儿宫内缺氧等现象时，应及时进行产钳或剖宫产，以此有效终止妊娠。18例(24.0%)Ⅲ度胎盘早剥患者中，受相关血管病变性疾病与外力作用等因素的影响，多数患者均表现出突发性的持续性腹痛，严重时，甚至险些导致患者出现休克现象，因此，对于该类患者，较易诊断，在本研究中，经调查发现，存在妊娠高血压病史的多数患者在孕期内，均未做过全面的产检，且严重缺乏疾病风险意识，因此，在对其进行治疗时，应明确告知其孕期注意事项，强化其疾病风险意识，并建议其定期进行产检等，而对于受外力因素影响的患者，医院具有针对性的治疗其原发病的同时，还应及时诊断其病情程度，倘若患者已休克，为了有效且及时的改善其血液微循环，在最大限度上规避胎儿宫内缺氧现象的发生，则应立即补充其充血容量，倘若患者暂时无法进行经阴道自然分娩，为了在最短时间内终止患者妊娠，以保全母婴的生命安全，则应根据实际情况，采取剖宫产。

凝血活酶是胎盘剥离处绒毛与蜕膜所释放出来的能够浸入母体血液，以此激活母体凝血血统，最终引起产后出血的物质，对母体有着极大的危害，因此，对于分娩后的患者，应在最短时间内彻底剥离胎盘，并以适量的宫缩剂加强患者宫缩，此外，还应积极且及时的预防与治疗患者产后并发症。

总而言之，胎盘早剥所引起的血流灌注不足、出血以及凝血功能障碍等症状均可在一定程度上导致患者出血不同程度的出血、休克以及胎儿宫内窘迫等现象的发生，是影响母婴生命安全的重大危害因素之一，因此，加强孕期内的产检，加强对胎盘早剥的预防、及时诊断、及时治疗胎盘早剥以及对其进行系统的孕期管理等，对提高胎盘早剥诊断的准确率、降低胎盘早剥的发生率以及有效保证母婴生命安全等具有十分重要的意义，例如，加强孕产妇孕期内的检查，对存在高血压或合并有相关血管疾病变性等疾病的高危患者进行有针对性的系统管理，早期排除导致胎盘早剥的潜在因素，并根据实际情况，及时给予相应的治疗，若胎儿胎位存在一定的异常，为了有效纠正胎儿胎位，则应立即实施外倒转术，尤其要注意的是，在进行外倒转术时，为了最大限度的避免伤害到患者的腹部皮肤与胎儿身体，相关医护人员的操作手法必须娴熟、轻柔；对于已发生胎盘早剥的患者，则应在及时治疗原发病的基础上，视病情状况给予对症治疗，适时终止妊娠。此外，还必须加强相关医务人员专业知识与技能的培养，以此提高其对胎盘早剥的认识，并以最佳的心态及最好的服务态度来服务广大患者，在孕期检查中，应及时发现并高度重视患者宫底升高与胎儿胎心异常等现象，以此为开展后期的防治工作提供有利的参考依据。

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中图分类号：R714.43

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2015)06-0103-02

(收稿日期：2015-05-14)