董路嘎石佳许莎莎龙惠珍

龙惠珍治疗气虚便秘经验

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便秘；气虚证；龙惠珍；临床经验

龙惠珍教授从事中医内科临床及教学工作30余年，经验丰富，擅长治疗内科消化系统疾病及疑难病。笔者有幸跟随龙教授学习，受益匪浅，龙教授擅用补中益气汤合五仁丸治疗气虚便秘，疗效颇著，现将其经验结合病例介绍如下。

1 病因病机

便秘是因情志、饮食、劳损等因素造成大肠传导功能失常导致的，以大便秘结不通，排便时间或间隔时间延长，或粪质干结，排出艰难，或经常便而不畅为主要临床表现的一种病证[1]。龙惠珍教授认为便秘的病位虽在大肠，但与肝、脾、肾、肺等脏腑功能失调密不可分，尤其是脾胃与肺。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，胃主受纳、腐熟，两者司升清降浊，脾胃之气升降正常是肠道传导功能正常的重要保证，饮食失常、情志不舒、体虚劳累等均会损伤脾胃。若脾胃虚弱，运化失常，气血匮乏而使大肠失润，升清降浊失常，气机失司，大肠推动无力，糟粕内停，久而便秘；肺为娇脏，生气之主，一身之气均由肺所主持，肺气宣发肃降推动和调节全身水液输布，更主要的是肺与大肠相表里，肺燥易下移大肠而致肠燥，肺之功能失常，则津液不能输布，大肠失润，大便坚硬而成便秘。

龙惠珍教授的门诊中，有10%～15%的患者主诉为便秘，其中又有近40%为气虚型便秘，此型患者虽有便意但临厕努挣乏力，大便干或不干，但难于排出，面色白，舌淡，苔白或腻，脉细弱。对于此类患者的治疗，龙教授认为益气润肠是关键，使气机调畅，以达到通便行滞。方选补中益气汤合五仁丸加减以补中益气，润肠通便，临床疗效较佳。

2 方义解析

补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，由黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术组成，用以补中益气，升阳举陷。方中重用黄芪为君药，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，人参、白术、炙甘草益气健脾，当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血，陈皮理气和胃，升麻、柴胡升阳举陷。《古今名医方论》有云：补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也[2]。全方如陈皮、升麻、甘草、太子参等均属肺脾经，调理肺脾之气。诸药协同，从而刺激胃肠反射,促进胃肠蠕动，便意得以加强，形成条件反射[3]。

五仁丸出自《世医得效方》，由桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、陈皮组成，用以润肠通便。五仁丸集富含油脂的果仁于一方，配伍理气行滞的陈皮，润下与行气相合，以润燥滑肠为用，善治津亏肠燥便秘[4]。

四性、五味、归经是最重要的药性理论，但在临床实践中，归经的重要性往往被忽略[5]。方中升麻、人参、黄芪、甘草、陈皮入脾、肺经；桃仁、松子仁入肺、大肠经；柴胡入肺经；白术入脾胃经；柏子仁入大肠经。调理脾肺及大肠功效更为直接显著。脏腑辨证是治疗内伤杂病最常用的方法，通过四诊合参、辨证审因，判断出病变所在脏腑部位，同时按照药物的归经属性有针对性地选择药物，对提高疗效具有直接作用[6]。

3 辨证加减

对于气虚型便秘患者，龙教授以补中益气汤合五仁丸加减。若兼血虚，见唇舌爪甲色淡者，加生地黄等以养血润肠通便；若气机郁滞，胁腹胀满，甚则腹中胀痛，嗳气频作者，加木香、乌药、枳壳以顺气解郁；若阳虚怕冷，四肢不温者加苁蓉、牛膝以温肾阳益精血；若痔源性便秘，加黄柏清热除湿，高锦庭《疡科心得集》中指出：“在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也”[7]；若伴夜寐欠安者，常加远志、枣仁、茯神等药物以补益心脾安神；若大便如羊粪干粒状者加生地、元参、麦冬养阴润肠；若脾阴不足,舌淡红质嫩有裂纹者，加玉竹、黄精、山药以养阴润燥，滋肾润脾。

4 验案举隅

蒋某，女，83岁，首诊2015年10月30日。患者诉反复大便干结3个月，约三、四日一行，常常临厕乏力，甚时需用开塞露通便，面容疲劳，肢倦懒言，四肢不温，伴胃脘不适，嗳气反酸，纳食欠佳，小便尚调，夜寐欠安；舌淡，苔薄白腻，脉细弱。治以补中益气，佐以润肠通便，方以补中益气汤合五仁丸加减：黄芪、太子参各15g，生白术30g，炙甘草6g，升麻3g，柴胡、陈皮、桃仁、郁李仁各10g，火麻仁、瓜蒌仁各15g，制半夏9g，花槟榔10g，茯苓12g，枳壳、莱菔子、麦芽各10g，元参30g，苁蓉、川朴各10g，生地30g，炒枣仁15g，共7剂，1天1剂，1天2次口服。并嘱患者养成每晨登厕习惯，保持饮食规律。

二诊2015年11月6日，患者诉服药后大便好转，一至二日一行，排出较前顺畅，反酸较前好转，睡眠改善，但仍纳食欠佳，舌淡，苔薄白腻，脉细弱。方中去火麻仁、郁李仁、桃仁，再服7剂以巩固疗效。龙教授嘱患者，若排便正常，则一剂分两日服之，缓慢减药，使排便日渐规律，后随访1个月，患者大便已基本正常。

按：患者为老年女性，脾胃虚弱，而脾胃为气机升降枢纽，脾胃气虚，使腑气无力推动，大肠传导失司而致大便秘结。舌淡苔薄白腻，脉细弱，皆为气虚之象。方中太子参、生白术、炙甘草益气健脾，生白术与茯苓药对增强健脾之效，重用生白术以运化脾阳并助其通便之功，陈皮理气和胃，升麻升阳举陷兼以花槟榔、枳壳破气下行，推动大肠传导，瓜蒌仁、火麻仁、桃仁、郁李仁养阴润肠通便，乌元参、生地滋阴生津，川朴、制半夏燥湿化痰，而川朴兼有消积除满之效与麦芽、莱菔子合以消食健脾，炒枣仁宁心安神，苁蓉温肾阳。全方重在补中益气，行气导滞，又增液润肠，故便秘自除。

调理脾胃不仅仅在便秘时有助于排便，在便秘愈后也同样重要。应着眼于调整脾胃功能，使脾胃升清降浊功能正常，同时补肺气滋肺阴，而使肺宣发肃降功能正常，如此气机正常输布，从而排便规律。

［1］陈湘君.中医内科学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2013：199.

［2］邓中甲.方剂学［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2003：150.

［3］罗美.古今名医方论［M］.北京：人民军医出版社，2007：11.

［4］武建.补中益气汤治疗便秘［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（5）：554-555.

［5］张立艳.脏腑学说与归经学说关系探讨［J］.天津中医药学报，2013，30（1）：28-30.

［6］梁建庆，尉伟卫，高丽丽，等．中药归经理论浅探［J］．中医药信息，2013，30（1）：1-3.

［7］肖丽.补中益气汤合五仁汤加减治疗痔源性便秘125例［J］.现代中医药杂志，2012，32（2）：35-36.

（收稿：2015-12-05修回：2016-01-28）

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州310053）；2浙江中医药大学附属第一医院中医内科（杭州310000）

龙惠珍，E-mail：longhuizhen@hotmail.com