陈素珍李柏颖杨珺超夏永良黄立搜指导：宋康

宋康运用通腑法治疗肺系病验案举隅

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哮病；肺痈；肺胀；通腑法；宋康

宋康是浙江中医药大学教授、博士生导师，国家级名老中医，全国名老中医学术经验继承指导老师。宋教授从事临床教学与科研30余载，熟读经典，贯通中西，继承先贤又不断创新，临证经验丰富，尤其对治疗呼吸系统疾病颇有建树。宋教授善用通腑泻肺法治疗哮证、肺痈、肺胀等肺系疾病。现撷取验案三则，供同道参考。

1 哮病

李某某，男，26岁，2006年8月3日初诊。既往有哮喘病史10余年，常因冷空气、刺激性气味接触后发作。近来受寒后咳喘频作，喉中有痰鸣声，咳痰色黄，咳吐不爽，伴小便赤，大便干燥，舌红苔黄腻，脉弦滑。肺部听诊：两肺可闻及哮鸣音，未闻及明显湿啰音。X线胸片提示两肺纹理增粗。西医诊断：支气管哮喘急性发作。中医诊断：哮病，证属热哮证。治法：清热化痰，通腑泻肺。拟方：炙麻黄6g，苦杏仁、黄芩各9g，桑白皮12g，白果6g，竹沥半夏、苏子各9g，地龙6g，炙甘草5g，枳实、厚朴、生大黄各9g。共7剂，1天1剂。并予舒利迭50μg/250μg吸入，1天2次，嘱其避免烟尘异味、海货发物，饮食宜清淡为主。服7剂药后，大便质稀，日行1次，喘退咳减。守原方将生大黄改为制大黄，续服7剂。诸症较前明显好转，两肺未闻及明显哮鸣音。

按：《内经》虽无哮病之名，但在许多篇章中，都有关于哮病之记载，如《素问·阴阳别论》：“阴争于内……起则熏肺，使人喘鸣”。宋老师认为，哮病的发生常为痰伏于肺，因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。临床治疗哮病时应首先明确病情，对于急性发作者，在运用中医理法方药时，可考虑结合西医治疗。本案为哮病，证属热哮证。方中炙麻黄宣肺平喘，黄芩、桑白皮泻肺肃肺而平喘；杏仁、半夏、苏子化痰降逆；白果敛肺，并防麻黄过于耗散；地龙清热止痉，使喘得平；生大黄荡涤肠间燥结积滞，使腑气得通；枳实、厚朴除滞行气、通腑泻热，有“釜底抽薪”之意；甘草调和诸药。诸药合用，上下并治，标本兼顾。在上以治肺为主，治肺又以治痰为标；在下以通腑为主，通腑又以除滞行气为先，符合中医整体观念的基本观点。正如《素问·咳论》所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。又有《黄帝内经素问集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为中气喘争”，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺[1]。宋老师指出，哮喘发作期常因肺失宣降，影响大肠传导功能，导致腑气不通，肠腑壅实又可导致阳明浊气上冲，进而反过来影响肺的宣降功能，使哮喘加重。因此采用通腑法或者肺肠同治法治疗发作期哮喘，能够使腑气得通的同时，气机逆乱得以纠正，有利于肺之宣肃功能恢复。

2 肺痈

陈某某，男，56岁，在职。近日患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰色黄浓稠，自觉喉间有腥臭味，咳剧时伴右侧胸部疼痛，发热时作，活动后感胸闷气急，胃纳尚可，小便赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。查体：左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音。辅助检查：胸部CT提示右下肺脓肿。予以哌拉西林/他唑巴坦针抗感染，氨溴索针化痰，咳嗽、咳痰等症状好转不明显，发热仍反复，大便未解3天。西医诊断：肺脓肿。中医诊断：肺痈，成痈期。治疗：继前抗感染、化痰治疗，加清肺解毒，清肺消痈，泻热导滞法中药治疗，方用：鲜芦根、生米仁各30g，冬瓜子10g，桔梗6g，鱼腥草、肺形草、败酱草、野荞麦根各30g，黄芩10g，生大黄9g，枳实6g，厚朴10g，瓜蒌仁12g，甘草5g。7剂后，热退明显，咳嗽稍好转，咳痰黄，量较前增多，右胸隐痛仍有，胃纳可，大便日一解，稍干，乏力。继续抗感染治疗，中药予原方加减治疗约4周，患者诸症明显好转，复查胸部CT提示病灶有所吸收。

按：该患者确诊为肺脓肿，根据其咳嗽、咳黄痰，喉间有腥臭味，伴胸痛、发热等症状，宋老师认为该患者属中医“肺痈”范畴，证属“成痈期”[2]。宋老师指出，肺痈的治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成时应着重清肺消痈，脓已成时需排脓解毒。前期急则治其标，祛痰排脓止血，后期缓则治其本，疏通气机、活血通络、调理脾胃，以助生化之源，匡扶正气，与此同时需根据实际情况予以饮食的调摄。患者过食辛辣厚味致使湿热内蕴，感受风热之邪，内外合邪，初则病在肺卫，继则邪热内郁于肺，气分之热毒浸淫及血，热伤血脉，热壅血瘀，酝酿成痈，且热邪伤及津液，津液不足，肠胃燥热，大便秘结，腑气不通，而致内热更甚。故治疗上除了予以β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂抗感染之外，需予以清肺解毒，清肺消痈，泻热导滞法中药治疗，方用千金苇茎汤合小承气汤加减治疗，并选用鱼腥草、肺形草、败酱草、野荞麦根、黄芩等加强清热解毒之力；小承气汤以泻热导滞，取“釜底抽薪”之意而去其热邪。宋老师指出，因肺痈病程较长，故除了常规抗感染及中药治疗之外，需注意饮食起居的调摄，戒烟、清淡饮食、加强体育锻炼和保持良好的心态。

3 肺胀

刘某某，男，72岁，退休。既往有慢性阻塞性肺疾病（以下简写慢阻肺）病史。近日，患者因受凉后出现气急咳喘，咳嗽以晨起或夜间为主，咳痰色黄，黏稠难咯，伴胸闷气急，活动后明显，胃纳尚可，小便赤，大便干，舌红，苔中根黄厚稍腻，脉滑数。查体：桶状胸，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。辅助检查：肺功能检查提示中重度以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，胸部CT提示肺气肿。曾用思力华（通用名：噻托嗅胺粉吸入剂）1吸，1天1次，阿斯美2粒，1天3次，效果欠佳。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作。中医诊断：肺胀，证属痰热郁肺证；治法：清肺化痰，降逆平喘，润肠通腑。方用：桑白皮12g，黄芩10g，苏子12g，杏仁9g，鲜芦根30g，天竺黄、淡竹茹各12g，竹沥半夏9g，鱼腥草15g，前胡12g，厚朴9g，生白术20g，瓜蒌皮15g，甘草5g。继续思力华1吸，1天1次，阿斯美2粒，1天3次口服。7剂后，咳喘明显减少，痰易咳出，气急好转，但胃纳仍欠佳，乏力，故于原方去黄芩，加用炒扁豆、炒白术、陈皮、炒谷麦芽等健脾胃、助消化。三诊，患者诉偶咳嗽，气急明显好转，胃纳改善。予以停用阿斯美，并以上方加减，服用2个月，患者生活质量明显改善。

按：慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”范畴，亦见于“咳嗽”、“喘证”等。宋老师指出，热毒、痰血、痰浊、燥屎等在其急性加重期（AECOPD）发展过程中起主要作用，对于这种多因素复合性疾病，急性期治疗以祛邪为主。治疗该病时，应着眼于疏利气机，用“化痰行瘀、利气除壅、通腑平喘”等法常能取得佳效[3]。方中杏仁、半夏、苏子、桑白皮化痰降逆平喘，加用鱼腥草、黄芩、芦根、天竺黄、淡竹茹等清热化痰，瓜蒌皮宽胸理气，厚朴、生白术理气通腑而降逆平喘。宋老师认为，结合“肺与大肠相表里”理论，通过“通利大肠”，通腑泻热之法，可以调畅肺肠脏腑气机升降，改善肺气的宣发肃降，从而恢复肺脏的气化功能。研究[4]指出，“通利大肠”可改善慢阻肺模型大鼠肺功能。临证中，需重视对该病的预防和调护，嘱患者注意饮食起居，适当锻炼，并行肺康复锻炼；饮食宜甘淡为主，忌食生冷油腻煎炸之物，戒烟酒，减少对呼吸道的刺激，以利于疾病的治疗和康复。

总之，肺为娇脏，喜润恶燥，肺主宣发肃降，若肺气壅闭，宣降不利，升降失调，咳喘乃作。又因“肺与大肠相表里”，肺气宣降调达并下输大肠，方可排泄通畅。反之，若大肠腑气积滞，则又影响到肺气之肃降及热下移大肠，从而导致或加重肺家病变。采用通腑泄热之法，使大便通畅，气机顺畅，肺气得宣，从而达到止咳、平喘、祛邪等目的。因此，脏病治腑、通腑泻肺在治疗肺系疾病中，能取得意想不到的疗效。

［1］周仲英，中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：82－124.

［2］汤军.宋康辨治肺痈验案一则［J］.浙江中西医结合杂志，2010，20（12）：774－775.

［3］陈素珍，李柏颖.宋康教授基于络病理论运用“虎化汤”治疗慢性阻塞性肺疾病经验［J］.浙江中西医结合杂志，2014，24（9）：747-748.

［4］李宇航，钟相根，贾旭，等.“通利大肠”对慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氧化应激的影响［J］.中华中医药杂志，2010，25（8）：1196－1198.

（收稿：2015-11-20修回：2016-01-20）

浙江中医药大学校级基金资助项目（No.2013ZR03）

1浙江中医药大学附属第三医院呼吸科（杭州310005）；2浙江省中西医结合医院呼吸科（杭州310003）；3浙江中医药大学附属第一医院呼吸科（杨珺超）、中医科（夏永良、宋康）（杭州310006）

陈素珍，Tel：13355719729