李 浩 黄展森 张 宇 综述 陈 俊 审校

中山大学附属第三医院不育与性医学科（广州 510630）

真空负压吸引治疗勃起功能障碍的研究进展

李 浩 黄展森 张 宇 综述 陈 俊 审校

中山大学附属第三医院不育与性医学科（广州 510630）

在过去的30年里，真空缩窄装置（vacuum constriction device，VCD）已经成为勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）病人一种广泛接受和使用的一线非外科手术的治疗选择［1］。1917年VCD最早被记载，但是直到1970年以后才普遍流行起来。1982年Geddings D Osbon设计的VCD获得了美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批准。尽管这样，VCD还是遭到医生和病人的强烈反对。Nadig［2］和 Witherington［3］证实了VCD的有效性和安全性，克服了人们对VCD的质疑和使得VCD流行起来。Lue等［4］在泌尿外科杂志上评论VCD时曾写道：我对我所有的ED病人都推荐使用VCD作为首要的治疗选择。随着更多的证据出现，美国泌尿外科协会最终推荐VCD作为器质性ED 3种治疗方法中的一种。

一、装置构成及使用方法

1874年，美国医生John King首先使用一种玻璃真空负压装置作用于ED患者的阴茎，诱导人工的勃起，但真空负压装置从阴茎移除后，阴茎不能维持勃起。直到1917年，Otto Lederer获得了“真空负压诱导勃起的外部装置”这个专利，他在真空负压装置上加上了缩窄环，当阴茎在负压作用下达到勃起状态时，在阴茎根部套上一个缩窄环，从而阻止了静脉的回流，很好的维持了阴茎的勃起状态。目前负压吸引装置分为3类，第一类是Osbon助勃器，VCD即属此类。现在有3种适合人类使用的VCD：（1）两件式，即一个真空筒、一个负压泵。（2）一件式，即真空筒和负压泵组合在一起。（3）一件式，即由电池驱动代替了手动负压泵。真空筒一般由透明塑料构成，有一些其远端逐渐缩小，末端附着连接管，和负压泵接通。有一些真空筒末端是开放式的，其末端直接连接负压泵，组成一个整体。有些厂家还生产了电动负压泵替代手动负压泵。有些厂家生产了大号的真空筒，主要是适用于阴茎硬结症的ED患者，防止其勃起后，真空筒不能移除。目前，市场上有数十种简易的VCD装置，他们的组成基本都是：一个真空筒、负压泵、连接管、不同型号的缩窄环；有些装置不配缩窄环，称真空负压吸引装置（Vacuum erection device，VED ）。一些最新的模型增加了一个安全阀以防止阴茎被过量的负压吸引损伤。使用时在阴茎根部涂上润滑油以防止真空筒漏气，增加密封性。使用真空泵抽气，使其到达100～225mmHg的负压，致使阴茎勃起［5］。一旦有性交的欲望，将缩窄环放置在阴茎根部，维持勃起。随后移除真空筒，开始性交。5d之内或4次练习之后［3］，病人就可以熟练的掌握VCD使用的技巧［3］。使用VCD之后，要达到充分的勃起需要30s～7min［3］，许多制造商建议病人先抽气1～2min，接着放气，然后再抽气3～4min。Dalkin等［6］认为VCD治疗ED，每天2次，每次吸气5min，每次治疗时间约20min。第二类是Synergist助勃装置，这是一种阴茎胀大后不需缩窄环的、由软透明硅橡胶制成的、类似阴茎套的、性交时仍固定在阴茎上的外支撑装置，真空阴茎套属此类。第三类是性功能康复治疗仪，这是利用真空负压吸引原理生产的男子性功能康复装置，它具备负压吸引、电脉冲刺激、气动按摩、水动按摩等多项物理治疗方式，有助于阴茎勃起。

与正常勃起不同，VCD不需要神经、血管、内分泌的相互作用。VCD导致的勃起是因为静脉和动脉混合血被抽吸进入阴茎海绵体内。Broderick等［7］通过彩色多普勒超声观察到：负压存在片刻，就可以将动脉血吸入海绵体组织内，使得海绵体直径几乎增加2倍。阴茎直径的变化有体内和体外两个因素。放置在阴茎根部的缩窄环限制静脉血的流出。放置缩窄环后，用彩色多普勒超声观察阴茎血流，发现没有动脉血再流入阴茎。血气分析表明使用缩窄环30min后，阴茎有局部缺血的表现［8］。所以推荐使用缩窄环不能超过30min，来防止阴茎的局部缺血损害。和自然勃起的相比，VCD诱导的勃起，患者和配偶都感觉其与正常的勃起不同，阴茎外观暗淡一点，触摸起来冷一点，尤其是阴茎的远端，如阴茎头。

二、真空负压吸引装置治疗勃起功能障碍的机制

Blair等［9］认为负压能够诱导健康志愿者的前臂充血。Greenfield等［10］进一步证明了在150～200mmHg的负压下（和VCD使用的负压相似），能导致志愿者前臂动脉舒张，血流增多。Diederichs等［11］注意到了负压在灵长类动物中，可以通过增加动脉血流导致阴茎勃起。Broderick等［7］表明短暂的负压可以增加人类海绵体窦血流峰值。Bosshardt等［12］进一步阐明了VCD的长期使用可以增加轻度血管性ED患者的海绵体窦血流。所以VCD治疗ED的传统理论是：通过负压吸引将血液抽吸进入海绵体腔，并在阴茎根部套上缩窄环，防止静脉血回流，维持阴茎充血和勃起。然而，最近的临床研究表明，许多ED病人使用VED治疗，并未使用缩窄环，但是阴茎依旧可以维持勃起和促进自然勃起的恢复。现有的理论不能解释这种现象。Li等［13］认为VCD治疗ED的机制是：VCD不仅通过缩窄环的力学性能来防止阴茎静脉血流出，来维持勃起；而且还通过负压的吸引和刺激阴茎海绵体神经、肌肉、血管，导致神经递质一氧化氮（nitric oxide，NO）释放增多；同时，海绵体里血流增加使得流体切应力升高，血液的流体切应力有助于内皮性一氧化氮合酶［14］的激活和NO释放增加。而NO是NO/cGMP信号通路首要的信使分子，有助于阴茎海绵体的舒张。阴茎海绵体的舒张增加白膜的压力，阻止静脉血的流出，维持勃起。同时通过负压的抽吸作用，加快阴茎的血液循环，减少血栓的形成，扩张堵塞的血管，改善ED患者阴茎血管内皮细胞的功能，进而改善勃起功能，这就能解释许多ED病人使用没有缩窄环的VED仍然能够维持勃起的现象［13］。

三、临床效果

5型磷酸二酯酶抑制剂（Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor，PDE5i）的出现使得ED的治疗出现了革命化的改变，PDE5i是ED治疗的一线选择。尽管目前，PDE5i被广泛的运用于ED的治疗且效果显著，52%～94%的患者可以成功的进行性交，但是仍然有大量的病人没有足够的反应而不能完成性交。因为VCD是非侵袭性治疗和其对所有类型的ED都有高的治疗效果，VCD单独治疗ED的有效率为65%～90%［15］，所以VCD是口服药物治疗失败后一个可以被接受的、优先的选择［16］。

VCD在不同类型的ED中的治疗效果已经被证实。Baltaci等［17］认为VCD是治疗动脉性ED有效的，安全的方法，其效果和满意率分别是67%和84%。Kolettis等［18］评价了294位使用VCD治疗ED的患者，其中有50位是阴茎海绵体静脉阻塞性ED，通过VCD治疗后28位患者（占56%），感到效果满意。Arauz-Pacheco等［19］评价了12位糖尿病ED病人使用VCD治疗的情况，有9位患者对其效果感到满意，其有效率为75%。所以他们认为，VCD是糖尿病ED一种有效的、安全的治疗手段。Bodansky等［20］报道了19位糖尿病ED患者使用VCD治疗ED的情况，其中有11位患者他们性满意度的自我评价、配偶的性满意度和自信心都提高了，其满意率为58%。Seckin等［21］报道在脊髓损伤导致的ED中，VCD的有效率达到令人震惊的85%，且只有轻微的副作用，如瘀点、瘀斑。所以，他们认为VCD是一种可行的、安全的、非创伤性的治疗脊髓损伤性ED的方法，以上都没有严重并发症的报道。周少虎等［22］采用综合型负压装置治疗勃起功能障碍375例，结果显示，ED患者总有效率79%。在一份横断面研究中，Khayyamfar等［23］招募了1 500位器质性ED患者，VCD的治疗效果通过勃起功能国际问卷（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5）和配偶对其丈夫阴道内性交能力的情况来评价。ED患者阴道内性交失败的，他们请助产士评价其配偶是否是处女、阴道萎缩、节欲。结果显示：通过适当的训练和合适的设备，VCD能诱导所有病人阴茎的充分勃起，不论是哪一种类型的ED。但是，VCD治疗效果在女方是处女情况下是无效的，因为处女的阴道过紧，抵抗力增加，导致阴茎硬度过早的下降，而不能完成阴道内性交，所以女方的情况会影响到VCD的治疗效果。

VCD治疗能使用于所有类型的ED，它的成功依靠合适的装置和练习。使用VCD治疗，通过足够的练习后，超过90% 的男性有功能性勃起［3］。在年老的患者里，VCD更被接受。而在年轻患者之中，VCD的使用是受限的，因为VCD诱导的勃起，看起来不像正常的勃起。使用VCD和PDE5i治疗到达过满意勃起的夫妇，更加喜欢保留VCD的治疗方法。

Chen等［24］使用VCD治疗ED，使患者取得满意的勃起后，想评价患者是愿意继续选择VCD，还是愿意换成西地那非。他们选择了36位患者，平均年龄59岁（35～77岁），他们使用VCD和西地那非都取得了满意的勃起。其中有12位患者决定选择VCD治疗，原因是西地那非对他们有副作用；24位患者选择口服西地那非，原因是更少的射精困难、有效、舒适、使用简单。但是考虑到患者的年龄、病因、ED持续的时间，这两者之间没有统计学上的意义。所以，在口服药物有效的时代，VCD治疗仍然是很多ED病人的理想选择。

Canguven等［25］认为单独使用PDE5i口服不起作用的或是作用不明显的患者，使用PDE5i和VCD联合治疗［26］，可以获得足够的勃起，以完成性交。他们使用这种方法治疗了69位上述患者，结果显示：4周后，所有患者的治疗效果反应都很好，IIEF-5评分比原来有了很大的提高，从9.0到17.6。Bellorofonte等［27］认为真空负压治疗和海绵体内药物注射有协同作用。John等［28］认为VCD和尿道内前列环素结合使用可以移除缩窄环，在19位患者中，都能成功的勃起，成功率100%。Cecchi等［29］在18位患者中，使用真空负压和米诺地尔治疗，发现勃起的质量增加了，减少了VCD的使用时间，其中有12位患者（占67%）不需要使用缩窄环。

四、在根治性前列腺切除术后勃起功能障碍治疗中的重要作用

Jemal等［30］认为前列腺癌是导致死亡的，男性常见的肿瘤。早期发现和根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP），使得患者的15年整体生存率高达90%［30］。不幸的是，RP术和术后严重的生活质量下降有关，常见的是尿失禁和ED。Karakiewicz等［31］认为提高手术技巧和机器人辅助手术可以将尿失禁减少到一个可以接受的程度。然而，同样的措施不能降低ED的发生率，RP后ED的发生率为10%～100%。Burnett［32］认为RP术后，勃起功能马上受损，因为手术期间损伤了海绵体神经，导致神经失用症［33］。即使再小心谨慎，也难免造成不同程度的神经损伤，因为海绵体神经极其贴近前列腺。这些神经的恢复是很漫长的，要经过3年才能恢复到原来的水平。Mulhall等［33］认为RP手术时，由于结扎阴部内动脉，造成阴茎的动脉血流减少。神经损伤和阴茎血流减少引起阴茎缺氧，导致细胞凋亡和胶原蛋白沉积，最终致使静脉渗漏，这和RP术后ED的发病机制相关。因为神经恢复需要时间，VED可以绕过神经损伤期间，直接扩张动脉，因此，克服了缺氧；在海绵体神经恢复之前，防止了细胞凋亡和阴茎纤维化。Lehrfeld等［34］认为VED能模拟自然勃起和使得阴茎恢复供氧。越来越多的证据支持这一点。Yuan等［35］为了探索VED的分子机制，建立了一个和人类相似的双侧海绵体神经受损的大鼠模型。他们结果表明日常的VED治疗能够显著的提高海绵体内压/平均动脉压的比率，维持阴茎的长度和大小；减少缺氧诱导因子-1α、转化生长因子-β1、胶原蛋白、细胞凋亡的水平；增加eNOS和α-平滑肌肌动蛋白的水平。

大多数实验都使用PDE5i来提高勃起功能，但是PDE5i的一个限制性条件是需要完整的神经去产生NO，才能勃起。有些理论认为PDE5i能通过独立的、非神经依赖性的内皮细胞机制起作用，但是还没有被证实［34］。VED的机制避免了这个限制条件，且还有高的可行性和低的并发症。所以，VED是RP术后治疗的理想选择。

VED治疗RP术后的ED患者，有三大优势。第一，VED可以保留阴茎的长度。Munding等［36］认为48%的男性患者在RP术后3个月后有阴茎拉伸长度的缩短，最大缩短1cm。Savoie等［37］发现接近20%的男性RP患者感到阴茎长度比原来缩短15%。Gontero等［38］随访126位男性RP患者，在手术之前测量阴茎长度，同时测量3、6、12个月后的阴茎长度。他们发现大多数阴茎长度的缩短发生于手术后不久。Raina等［39］也认为VED可以维持阴茎的长度和大小，在VED治疗组里，只有14位（占23%，14/60），被报道有阴茎长度和大小的减短；然而对照组35位里有22位（占60%）患者，抱怨阴茎变短。Dalkin等［40］也同样证明这个观点。RP术拔除尿管后，39位患者使用VED治疗90d。结果显示：遵从医嘱的患者中，97%的患者保留了手术前的阴茎拉伸长度。VED可以保留RP术后的阴茎长度，不管是保留神经的RP，还是不保留神经的RP［39］。其原因可能是通过VED治疗，阴茎海绵体的血流逐渐增加，阴茎海绵体纤维化逐渐消失，这样可以预防阴茎纤维化和缩短。

第二，VED可以增加阴茎硬度。Nadig等［41］是第一个提供了关于使用VED可以增加阴茎硬度的客观数据，在35位患者里有27位患者能达到实验室最低的性交硬度标准。Bosshardt和其同事［8］发现，26位患者规范使用VED治疗6个月后，其夜间勃起硬度达到80%，而70%的硬度就可以实现性交。

第三，VED的早期使用可以恢复自然勃起。Raina等［39］将109位保留神经的RP患者随机分到早期VED使用组，人数74；自然对照组，35人。用（Sexual Health Inventory for Men ，SHIM）评分来评价他们的勃起功能。随访9个月后，VED组有60位（占80%）能够性交，满意率是55%；19位患者恢复自然勃起，17位患者勃起硬度足以完成阴道内性交。而对照组只有13位（占37%）恢复了自然勃起。因此，他们推测：VED的早期使用可以早日恢复自然勃起，恢复性生活，增加配偶的性满意度。

其他研究者研究了VED的使用时间，以便取得最大的治疗效果。Kohler等［1］将RP术后的28位患者随机分为早期使用VED组（组1，17人）和延迟使用VED组（组2，11人）。组1被要求于RP术后1个月开始使用VED，每天连续使用2次，每次5min。组2于RP术后6个月开始使用VED。随后用IIEF评价他们的勃起功能。3个月和6个月后，组1比组2有高的IIEF得分；超过6个月后，此时组2也开始使用VED治疗，所以他们的IIEF得分没有区别。评估他们阴茎的长度，组1没有明显的阴茎缩短；而组2，在3个月后平均阴茎缩短1.87cm；6个月后是1.82cm。当组2开始使用VED治疗后平均的阴茎缩短减少到了小于1cm。所以作者推断RP术后早期使用VED可以帮助提高早期的性功能和保护阴茎长度。因此，我们推荐RP术后1个月就可以开始使用VED治疗。

五、禁忌证和副作用

VCD使用的禁忌证很少，一些相关的禁忌证，可以通过教育和小心谨慎克服，如：文化禁忌，颈段和胸段脊髓的高位损伤，神经性疾病，退行性关节病。出血性疾病患者和使用抗凝药物治疗的患者，被认为有出现瘀点、瘀斑、血肿的高风险［42］，但是他们的风险也没有超过正常人群［43］。VCD通常有好的耐受性和轻微的副作用，常见的副作用包括：麻木、疼痛、阴茎瘀斑或瘀点，另外射精痛、射精困难也有报道［3，15］。其他少见的并发症是：大腿肌痉挛、睾丸移位、尿道静脉曲张和出血。

六、展望

VCD治疗是使用PDE5i治疗无效的ED患者的一种替代选择，VED最大的优点就是促进RP术后和骨盆损伤后阴茎的康复。VCD治疗可显著改善患者勃起和性交的能力，但由于更深入的内在机制还未得到阐明，VCD治疗的作用机制仍缺乏系统深入的研究，因而限制了VCD治疗的规范化和推广应用。随着越来越多的VCD基础和临床研究，VCD将成为ED和其相关并发症治疗的一种不可缺少的方法。

致谢：感谢国家自然科学基金（81370705，81471450），广东省科技计划项目（2013B021800204），广东省自然科学基金资助项目（S2012010009140）的资助

真空负压吸引； 勃起功能障碍；

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（2015-06-18收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.017

R 698.1