顾 娜, 陈小平



综 述

自体富血小板浓缩物在面部年轻化中的应用

顾 娜, 陈小平

自体富血小板浓缩物； 面部年轻化； 富血小板血浆； 富血小板纤维蛋白； 面部松弛； 面部下垂

自体富血小板浓缩物(autologous platelet rich concentrate, APRC)是通过离心的方法从自体血中获取的血浆浓缩物[1-2]，具有良好的组织修复和再生作用，已被广泛应用于面部年轻化的治疗中。笔者就APRC的主要制品和制备方法、生物学功能、在面部年轻化整形中的临床应用和展望综述如下。

1 APRC的主要制品和制作方法

20世纪80年代，学者们根据全血中各种成分的沉降系数不同，利用离心的方法从外周全血中分离出富含高浓度血小板、白细胞、纤维蛋白原和细胞生长因子的血液提取物用于创伤修复和促进组织再生[3-4]。由于分离方法不同，所得到的血液制品(提取物)内含有的有效成分和数量也有所不同。1984年，RK Assoian等采集自体外周全血并加入抗凝剂后，通过恒速离心方法首先提取了第1代富血小板浓缩物----富血小板血浆(platelet rich plasma， PRP)。当PRP与氯化钙以及牛凝血酶混合后，各种生长因子即从血小板α颗粒释放出来。但是，应用牛凝血酶有可能产生凝血因子V和凝血因子Ⅺ抗体，导致人体内凝血因子V和凝血因子Ⅺ缺乏，从而引发严重的凝血功能障碍[5]。此外，早期的PRP是用细胞分离仪制取的，该设备体积较大，抽血量多，对环境和技术要求过高，不利于PRP的应用和推广。随后，专门制备PRP的设备迅速发展，如Curasan，PCCS，Anitus，SmartPReP，GPS 和Symphony Ⅱ system，他们通常从45～60 ml全血中提取出约6 ml的PRP[6-7]，使PRP的制作更加简便、安全和快捷，且大大推动了PRP的临床应用。

2001年，J Choukroun采用将外周全血直接离心而不添加任何生物制剂的方法获取了富血小板纤维蛋白(Platelet-rich fibrin， PRF)[8]，即抽取外周全血放入硅基玻璃离心管后迅速将其低速离心就可获得凝胶状PRF。其在细胞生长因子的调节作用和纤维蛋白的支架作用下，促进组织修复和再生[9]。目前，临床上应用APRC的制品也主要是PRP和PRF，其组织修复和再生的功能也主要是血小板α颗粒释放的各种生长因子参与，如炎症、胶原合成、肉芽组织和血管生成等。APRC的制备方法、条件和设备的不同导致其衍生产品在结构、生长因子种类、组成和浓度方面存在差异。

2 APRC的生物学功能

APRC的主要成分为高浓度血小板(正常外周血的4倍以上)、白细胞、外周血干细胞和各类生长因子及纤维蛋白原所形成的纤维网状支架[10-11]。APRC具有刺激多种细胞增殖和分化的功能，其作用的发挥除了有赖于其高浓度的各类生长因子及纤维蛋白原所形成的纤维网状支架外，还需要血小板、白细胞，外周血干细胞等[12-15]。其主要作用有：⑴细胞生长因子的调节作用。APRC内血小板α颗粒可释放出各种生长因子，如血小板源性生长因子、转化生长因子-β、胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子和表皮生长因子等，这些生长因子通过与细胞膜上相应的受体相结合，激活下游信号通路，将信号传至核内，促进细胞增殖、基质合成和血管生成。⑵纤维蛋白形成的支架结构。纤维蛋白网状结构是APRC的基质支架，有趋化作用，可募集血循环中的干细胞、支持细胞迁移、促进细胞黏附。纤维蛋白可为细胞的迁移、分化提供有利场所，使得修复细胞、红细胞、白细胞、血小板及抗体易于迁移和增殖[16]。⑶炎症调节。纤维蛋白聚合形成的网状结构内有大量白细胞、免疫细胞和免疫调节因子如白细胞介素(IL-1β，IL-6，IL-4)，肿瘤坏死因子等，使APRC具有一定的免疫防御与局部抗炎功效，能减轻创伤后的炎症反应，促进组织修复。⑷止血。血小板具有凝血和止血的重要功能，其参与了生理性止血的全过程。通过黏附、释放、聚集、收缩、吸附等步骤完成其止血的生理功能[3,17]。

3 APRC在面部年轻化中的临床应用

面部老化的主要病理改变为面部容量减少和支持结构松弛。前者主要表现为面部皮肤变薄、皮下脂肪组织减少、失去光泽、色素沉着等。后者则出现皮肤弹性减小、软组织下垂和移位及出现皱纹等。因此，面部年轻化策略是改善肤质、恢复面部容量和提升松垂组织。

3.1 改善肤质 皮肤老化的主要原因在于皮肤各组织的细胞生长能力及活力减弱，真皮胶原纤维合成减少和弹力纤维变性，从而引起皮肤形成皱纹、松弛及下垂等。随着再生医学的发展，如何通过自体细胞再生改善皮肤老化成为美容外科的研究热点。APRC是一种含大量生长因子的血浆浓缩物，可促进组织或细胞的再生，具有抗老化作用。Cho等[18]用UVB照射裸鼠8周获得光老化皮肤皱纹的动物模型，随机分为皮下注射PRP的治疗组、不注射任何药物的非治疗组、注射生理盐水组，每组10只。4周后对皱纹的程度进行比较，并进行皮肤活组织切片检查，体外测定成纤维细胞增殖和胶原蛋白的生产量；结果发现，治疗组皱纹明显比其他组少，活检治疗组皮肤层非常厚，在体外实验中成纤维细胞增殖和胶原蛋白的生产增加；表明局部注射PRP可促进成纤维细胞增殖和胶原蛋白的产生，对光老化皮肤有再生作用。Sclafani和McCormick[19]在4例健康成人志愿者上臂皮肤真皮深层注射PRF,并在10周内分别取全厚皮活检；注射后7 d出现有活性的成纤维细胞和新的胶原蛋白沉积，并持续明显存在于整个观察期；第19天出现新血管，同时也在皮内和皮下出现了脂肪细胞。尽管成纤维细胞的增生逐渐减少，但胶原蛋白沉积、血管和脂肪细胞的增生等这些改变在研究后期越来越明显。这表明PRF可以刺激人体真皮和皮下脂肪组织的细胞增生和胶原的沉积。

2010年，AP Sclafani还将富含细胞生长因子的PRF注射填充鼻唇沟的真皮和皮下组织，术后1、2、6、12周用皱纹评估量表进行疗效评估，2周后出现明显的除皱效果，随访3个月，患者面部皮肤弹性及饱满度仍保持良好。2010年，A Redaelli等将PRP注射填充于面部皱纹和颈纹，1次/月，共3次，观察23例患者的除皱效果非常满意，无严重和持续的不良反应发生。Yuksel等[20]将PRP注射到10例健康志愿者的前额、颧部和下颌区的皮肤皱纹，2周1次，共3次；结果表明，志愿者的外观、皮肤下垂和皱纹的状态及面部色素沉着等都有改善，尤其是皮肤的紧致效果，作者认为，PRP的应用是面部年轻化的有效方法。Mehryan等[21]对10例患者用PRP分别在泪槽区域注射PRP，3个月后发现，黑眼圈的颜色均匀性有明显改善，而黑素含量、表皮角质层水化、皱纹量和能见度指数则不明显。Shin等[22]将PRP联合点阵激光应用于嫩肤治疗，结果显示，真皮表皮交界处的厚度增加、胶原蛋白量和成纤维细胞数量增多，认为PRP增加真皮弹性的效果是因为角质形成细胞和成纤维细胞的增殖及胶原蛋白的产生。PRP与点阵激光结合治疗是一种很好的嫩肤治疗。

研究证实，多种高浓度生长因子被激活后可使衰老受损的皮肤组织产生一系列抗衰老反应[12,15]。应用细胞生长因子可诱导皮肤胶原沉积、血管再生和脂肪形成，增加皮肤光泽，恢复皮肤弹性及饱满度。

3.2 增加面部软组织容量 随着年龄的增大，面部老化致其容量减少导致面部软组织变薄。增加面部的软组织容量可使面部轮廓明显改善。因为自体脂肪移植源于自身，无排斥反应，且移植方法操作简单，术后填充部位形态自然逼真，存活后可以保留终身，具有其他材料无法比拟的优势，是广泛应用于面部年轻化治疗中的常用软组织填充物。但是，移植脂肪不可能全部存活，吸收率为20%～90%，对术后远期效果的不确定性成为脂肪移植的最大缺陷。一般来说，脂肪移植物中含有至少两群细胞：成熟的脂肪细胞和基质血管成分(stromal vascular fraction， SVF)细胞[23]。成熟脂肪细胞在缺血缺氧环境下，可能出现坏死或去分化；当血供重建后，去分化的脂肪细胞可能重新分化为成熟的脂肪细胞。前脂肪细胞和ADSCs能耐受缺血缺氧，在缺血缺氧刺激下能增殖和分化成脂肪细胞。有学者提出了个“三区域理论”来阐述脂肪移植的转归[24-25]。认为脂肪组织游离移植后早期由组织间渗液供养，仅最外层(存活区，100 μm <厚度<300 μm)的成熟脂肪细胞能存活下来。中间区域(再生区)能耐受缺血缺氧的ADSCs和前脂肪细胞部分存活，参与脂肪细胞的再生、组织重塑；而移植脂肪最中心(坏死区)所有细胞不能存活，坏死区最终被吸收或被纤维结缔组织取代。 因此，加速再生区和坏死区移植脂肪的血管重建与ADSCs和前脂肪细胞的增殖和分化，就能提高整个移植脂肪的存活率。

研究表明，APRC促进脂肪存活的途径主要包括[26-27]：⑴由其血浆成分为移植脂肪提供营养支持；⑵在多种促血管生成细胞因子的作用下，促进移植脂肪的血管化及血供重建；⑶促进ADSCs和前脂肪细胞的增殖和分化。Keyhan等[28]采用自身对比的方法，对PRF与PRP混合脂肪颗粒注射填充面颊部和颧颊部进行了比较，结果表明PRF比PRP更适合与脂肪颗粒联合用于面部脂肪移植，因为PRF比PRP作用更稳定和持久，能提高整体的年轻化美容效果。

3.3 提升松垂组织 面部软组织下垂是面部老化的另一个主要特征，解决面颈部软组织松垂问题的唯一方法就是手术除皱，将下垂的软组织上提复位。术中分离平面越深、层次越多、范围越大，被提紧的软组织也越多、组织复位的范围也越广，但创伤更大，出血和水肿较明显。APRC所具有的止血功能早已被广泛应用于面部整形手术。2001年，DM Powell 等对深平面除皱的患者采用一侧面部使用自体血小板凝胶(autologous platelet-rich gel， APG)， 另一侧为对照，结果发现APG可以预防或改善深层除皱术后的水肿和瘀斑，尤其是对瘀斑的改善比水肿更明显。其作用主要是APG可加速凝血，调节炎症反应和促进组织修复和再生。Willemsen等[29]将PRP应用于小切口除皱及面部脂肪移植中，其面部年轻化的美容效果要优于未用PRP。

尽管APRC作为面部年轻化治疗有着引人瞩目的前景，但要真正广泛地应用于临床仍有许多问题需要解决和克服。首先，统一命名，目前富血小板血液制品的名称相当混杂，如platelet concentrate， platelet rich concentrate， platelet gel， platelet rich plasma， platelet rich fibrin， concentrate growth factors等。现在的富血小板血液制品与早年的不一样，不是非输血用的异体血小板浓缩物，所以有必要强调自体，如APRC。名称的混乱不利于文献的检索和研究，需要尽快确定一个精确通用的名称非常必要。鉴于此类自体全血经离心后获得的血液制品不仅富含血小板，还含有高浓度的白细胞，纤维蛋白等有效成分，我们认为命名为APRC较为准确。其次，确保APRC的提取和制备过程安全，避免操作过程的污染。当前制作APRC的设备有很多，一般都在密闭的系统中制备APRC，污染的可能性极小，但不同的设备制作出的APRC所含血小板、白细胞和生长因子等成分的浓度不同；不同成分的浓度差异将影响APRC的作用。除了设备的不同，APRC的制作方法亦各有差别；一些研究发现，APRC对组织的修复并无效果，甚至有抑制作用；这可能与APRC的制作设备和制作方法有关，制作出的APRC可能并不是有效APRC。此外，还要保证APRC在体内能有效发挥其功能及长期应用的安全性，即防止其诱发肿瘤的可能，这一点需要大量、长期的基础和临床实验验证，需要设立适当的对照组实验来完成。再次，APRC促进组织修复与再生的确切抗衰老机制仍然未知，还有许多基础和临床研究工作要做。最后，APRC疗效评价也还有待更多的临床病例观察和确认，其临床使用的方法、剂量、次数和标准还需要更多的研究者制订和统一。令人鼓舞的是，上述很多问题正在被解决，APRC在未来面部年轻化手术中的广泛应用是值得期待的。

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210000 江苏 南京,南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形外科 第一作者：顾 娜(1988-)，女，安徽人，医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.019

2016-03-23)