谭 军



述 评

对JAMA瘢痕激光治疗共识的评述

谭 军

JAMA共识； 瘢痕； 激光治疗

美国哈佛大学威尔曼光医学研究中心Rox Anderson等8位具有丰富科研和临床经验的整形外科和皮肤科医师在2014年2月《JAMA皮肤病学杂志》(JournalofJAMADermatology)杂志上发表了瘢痕激光治疗共识(Lasertreatmentoftraumaticscarswithanemphasisonablativefractionallaserresurfacingconsensusreport，以下简称JAMA共识)，对瘢痕激光治疗的热点问题进行了探讨，并根据临床经验对瘢痕激光治疗提出了一些共识。

1 激光治疗瘢痕----组织间反应

JAMA共识认为,激光产生成千上万分布于真皮的显微热损伤，伴或不伴表皮损伤，这是刺激组织重塑的复杂过程。3类激光可改善瘢痕:毫秒级的脉冲染料激光(pulsed dye laser, PDL)和类似的设备能使小血管选择性光热分解[1]；纳秒级的Q开关Nd:YAG激光对微血管和色素细胞产生选择性光热分解[2]；剥脱类点阵激光(ablative fractional laser, AFLs)和非剥脱类点阵激光(non-ablative fractional laser, NAFLs)穿透表皮和真皮,产生矩阵排列的非选择性、显微的热损伤。

推动瘢痕激光治疗技术广泛应用，并减少对手术的依赖是瘢痕治疗的发展趋势和未来。传统的瘢痕治疗概念有：⑴等待瘢痕的成熟与稳定----自然转归，再行手术修复；等待期间，可辅助压力治疗、理疗、药物治疗及硅酮凝胶敷贴；⑵在瘢痕成熟与稳定前，避免有创治疗，以免瘢痕加重。很多医师对激光治疗瘢痕仍持怀疑态度，JAMA共识特别提出，与较大面积烧伤创面的瘢痕愈合不同，激光在健康皮肤和各种皮损上形成的显微热损伤一般不会形成瘢痕[3-5]。伤口的大小看似是瘢痕形成的决定因素，形成瘢痕和无痕愈合的临界点为伤口直径是0.3～0.5 mm[6]。单次点阵激光治疗对瘢痕的改善优于PDL或Q开关Nd:YAG激光，此外，单次AFLs对增生性瘢痕和挛缩性瘢痕的改善优于NAFLs。多数患者在每次治疗数天和数周后疼痛、瘙痒和躯体活动度显著改善。通常是色素沉着快速改善，然后质地逐渐改善和活动幅度改善。PDL和点阵激光在瘢痕治疗中有明显的协同作用,即便是数年的炎症性红色瘢痕,用PDL治疗也有效。AFLs结合或不结合瘢痕内或皮表的用药(皮质类固醇或抗代谢药物),均对增生性和挛缩性瘢痕有显著改善。AFLs和NAFLs对扁平/萎缩性且成熟瘢痕的有效性相似；点阵激光治疗时,色素异常(色素减少、色素沉着或色素脱失)的改善较质地的改善更快。

2 激光选择

即便是了解“点阵光热分解原理”[7]和各类激光的适应证，很多医师仍无从下手，JAMA共识认为,应根据瘢痕皮肤色泽(红斑、色素沉着、色素减少)，瘢痕类型(增生性、扁平、萎缩性)，部位(面部、颈部、四肢)和患者的特征(皮肤分型和共存的疾病)选择合适的激光进行治疗。并着重指出激光的选择应基于色泽和瘢痕厚度或萎缩程度，因为这些特征是烧伤和创伤性瘢痕中最显著的特征。

3 各类瘢痕的激光治疗

JAMA共识认为，⑴红色瘢痕。如果创伤性瘢痕是红色的，多选择针对血管的激光，包括PDL和钾钛磷酸盐激光；强脉冲光可作为替代性的治疗。⑵红色增生性瘢痕。较小的增生性瘢痕可单用PDL治疗，对伴有挛缩的增生性瘢痕常联合点阵激光治疗。建议采用低能量的PDL，如4.0～5.5 J/cm2, 10.0 mm光斑和7.0～8.0 J/cm2, 7 mm光斑，0.45～1.50 ms的短脉宽；治疗间隔1～2个月，对炎症性红色瘢痕伴随的瘙痒可对症治疗；轻微的紫癜反应可减少红斑和并发症的发生。无紫癜反应时,每次治疗后改善的程度会差一些。⑶增生性瘢痕(hypertrophic scar, HS)。AFLs和NAFLs交替或同期治疗后，HS和瘢痕挛缩均得到改善。根据文献报道和我们的临床经验，AFLs比NAFLs的热损伤穿透力更深(分别约为4.0 mm和1.8 mm)，AFLs比NAFLs引起更强的重塑反应[8-9]。AFLs对伴有挛缩的增生瘢痕更有效。JAMA共识认为,沿激光柱状剥脱区周围适当的热凝固常有助于启动序贯的重塑反应。CO2激光与铒激光比较,因为瘢痕组织水对CO2光热吸收较差，CO2激光具有比铒激光更大的潜能引起剥脱区周围组织的凝固，且CO2激光也可减少出血。该文特别提到，治疗深度必须适度，勿损及瘢痕以外的组织，参数设定时，触诊是常用的评价瘢痕厚度的方法，若希望更精确些，可考虑使用超声影像。谭军[10]认为，穿透最深的治疗手具Scaar Fx组织穿透仅4.0 mm,而临床上常见厚度超过10.0 mm的瘢痕,采用厂商提供的治疗手具,瘢痕的深部得不到有效治疗。因此，使用超脉冲CO2模式激光打孔技术(人工点阵技术)成为必然的选择,但能量设定和点-点间距(3.0～5.0 mm)要掌握好,否则会加重瘢痕和愈合延迟。目前的瘢痕激光治疗技术尚不精准，因为瘢痕的厚度不均，如果采用共识推荐的“激光的选择应基于色泽和瘢痕厚度或萎缩程度”粗略地估计瘢痕厚度,来选择激光和设定激光治疗参数，就很难避免不损及瘢痕以外的健康组织，因此，绘制“瘢痕地形图”(类似于眼科的角膜地形图)成为精准治疗的可能选项。JAMA共识认为，激光治疗时，须遵循“安全的治疗应避免过度的热损伤”的原则，采用低密度、小光斑、低脉宽及减少治疗遍数；采用较高的脉冲能量时，要减少治疗密度，从而降低瘢痕加重的风险。每次治疗间隔最少2～3个月，直至达到治疗目的和不再改善。每例患者的治疗过程变化较大，但多数可接受3～6次治疗。即便是外观相似的瘢痕设定相同的治疗参数，患者也会因个体差异、创面护理质量不同等原因而临床疗效不同。我们尚不清楚治疗的极限(最佳的能量、密度和扫描遍数)是多少，但JAMA共识给我们的印象是,宁愿牺牲疗效,一定要安全。而患者则希望每次治疗都能看到明显的改善，怎样保证治疗强度与临床疗效的平行关系，找到既安全又疗效显著的平衡点，当不清楚个体修复能力的时,建议先进行光斑试验,明确激光参数设定与疗效的关系后再全面治疗。⑷扁平/萎缩性瘢痕。JAMA共识认为，萎缩性瘢痕是损伤后或痤疮后造成真皮胶原缺乏导致真皮凹陷。激光治疗的目的是刺激凹陷部位形成新的胶原和重塑。点阵激光可强烈地刺激胶原合成。从我们的临床经验来看，JAMA共识对组织损伤程度与再生修复能力的关系理解不透彻，众所周知，原发性组织损伤越严重，局部修复能力则越差；如痤疮后凹陷瘢痕是由于皮肤皮脂腺和毛囊的炎症导致的，而皮脂腺和毛囊又是皮肤再生修复的种子细胞来源，因此，激光治疗冰凿样痤疮瘢痕效果不佳。对扁平/萎缩性瘢痕建议先激光治疗2、3次,如果疗效不佳可联合手术治疗,如自体表皮细胞移植修复色素脱失部分、自体真皮或脂肪注射移植填充治疗等。

4 何时治疗

JAMA共识认为，瘢痕的成熟会使瘢痕的张力一定程度地缓解，在等待手术时，为促进瘢痕成熟，对不同的瘢痕,使用不同的激光治疗。瘢痕的不同阶段对不同的激光治疗有不同的反应，所以,我们要掌握用哪种激光，如何使用，何时治疗更有利于患者和减少并发症的发生。目前的创伤性瘢痕治疗规范一般指等待1年或更长时间让瘢痕成熟、自然改善，然后手术修复挛缩或瘢痕导致的美容畸形[11-12]。激光，如PDL和AFLs用于瘢痕治疗已数十年。但PDL激光治疗肥厚性挛缩瘢痕无效和AFLs的潜在危险限制了他们在严重创伤性瘢痕治疗中的使用。早期的干预(伤后数周和数月)可能有利于减轻瘢痕挛缩，是创伤瘢痕治疗上一个潜在的突破口。点阵激光开始治疗的最佳时机尚未确定。JAMA共识认为，伤后1年内的瘢痕，对AFLs和NAFLs治疗可以很好地耐受。伤后1～3个月的新鲜伤口覆盖着不稳定的表皮，对其治疗可能导致疗效不可预期，并有加重损伤的可能，但临床经验表明，那些伴局灶性糜烂、溃疡的已上皮化和相对成熟的瘢痕，AFLs治疗后愈合更加快速[13]。新鲜瘢痕(伤后1年之内)比起成熟瘢痕很少能耐受过度治疗，所以，应选择合理的参数与激光种类或联合治疗。点阵激光治疗间隔建议最少1～3个月,多次治疗后，达到疗效或疗效进入平台期为止。

JAMA共识的上述描述让人很难把握，激光的进展要求我们早期干预瘢痕的病理发展过程，治疗对象势必是不稳定的、末成熟的瘢痕，而最佳的治疗参数又不能确定，医师只有2个选择：⑴初次治疗最好选择保守的治疗参数；⑵加强治疗后的创面护理。Liuzzi等[14]对英国19个烧伤康复中心治疗18周岁以下烧伤瘢痕患者电话问卷调查结果表明，全部建议早期湿润护理，部分单位以理疗为重点,其中18个中心使用压力疗法和硅酮胶外贴，而激光、超声治疗及激素治疗较少开展。 Brewin和Lister[15]在PDL治疗增生性瘢痕的文章中提出，为预防瘢痕形成应采用PDL进行早期干预。德国瘢痕治疗指南仍建议外科修复、激素注射、压力治疗和硅酮胶贴敷治疗为主[16]，对激光治疗持开放态度。Donelan等[17]认为，激光联合常用的瘢痕治疗方法治疗面部烧伤瘢痕可以减少外科手术切除的需要。目前，还缺乏对照研究和客观研究来证明激光能够有效地治疗增生性瘢痕，由于涉及很多的变数，如皮肤类型、瘢痕的部位及时长、治疗参数、治疗间隔和随访时间以及评判疗效的客观测量方法，所以很难比较不同的研究疗效。多数前瞻性研究中，临床病例较少，随访期过短，缺少瘢痕的年龄和对关节部位活动性影响的准确信息。将来的研究应根据瘢痕的特征明确疗效测量标准和方法,随访6个月以上和激光参数设定的精确化。

5 治疗结果

JAMA共识认为，合理的伤口护理和防晒，结合手术与激光治疗，对无明显复发倾向的瘢痕进行连续多次治疗，瘢痕的质地、外观可逐步得到改善。1、2次AFLs治疗后，尤其是联合皮质类固醇激素治疗后，功能有所改进，如正常下床、抓握力提高、更早或更积极的安装假肢等，还有一些症状改善也与功能增强有关，如烧灼、瘙痒感[18]。

JAMA共识已意识到伤口护理的重要性，这涉及到瘢痕激光治疗后创面愈合的机制研究。经过大量的临床实践和前期开展的基础研究,至少在以下3个方面我们有更独到的认识：⑴激光致靶组织热损伤,可因热的温度和接触时间的不同而引起皮肤不同层次或深度的组织气化、变性或凝固坏死，组织的病理改变决定了激光瘢痕创面的修复方式，并直接影响预后，如AFLs中毫秒级CO2激光脉宽须小于2.00 ms(皮肤热弛豫时间),才不会造成热副损伤,因而,应采用超脉冲模式，避免使用连续脉冲模式，并避免光斑重叠,治疗终点为瘢痕轻度收缩。⑵瘢痕治疗中激光-组织间反应是热作用,因此，把瘢痕激光创面视为热损伤创面,采用烧伤创面处理的方法较为合理。⑶目前，瘢痕激光治疗后创面愈合的机制被简单地描述为“胶原重塑”，AFLs和NAFLs本质上是热损伤，其创面愈合过程必然经历炎症、增生和重塑3个阶段,显然,仅以第3个阶段代表整个愈合过程存在重大的缺陷,如果不改变这种认识,则很难取得治疗结果的更大进步。Makboul等[19]对40例增生性瘢痕患者采用点阵CO2激光治疗，治疗后表皮厚度增加、角质层变薄和胶原排列更规则有序,TGF-β1表达显著下降,此研究表明,激光治疗瘢痕引起的不仅是胶原的改变,皮肤改变也非常明显。众所周知，增生性瘢痕即便不做任何治疗,也会随着时间的推移而变平软[20],有证据表明，任何激光穿透到的层面上，血管吸收激光的热量将导致瘢痕厚度减少。而增生性瘢痕可厚达数毫米,而 PDL穿透深度仅为0.4～1.2 mm，深部靶组织血管得不到有效的热作用，因此，可推理为，瘢痕仍然存在或只是变小或变薄而已。共识在伤口护理方面缺乏指导性意见，表明瘢痕激光创面的愈合机制研究成为迫切的任务。

JAMA共识提及,最近文献报道激光治疗之前瘢痕内缺乏皮肤附属器官，在激光治疗后在治疗区域内发现小汗腺和毛囊的功能的改善[21-22]。此时，尚不清楚这些发现是否能反应瘢痕组织具有一定程度的再生潜能，但这个课题肯定是值得将来去研究。谭军等[23-26]提出，激光光热作用导致瘢痕成纤维细胞凋亡，胶原降解，瘢痕内残留附件及再生组织的原位再生修复。不仅在基础研究中发现和证实了瘢痕内干细胞在瘢痕修复中的作用,并在临床上观察到皮脂腺生发的皮岛参与瘢痕的修复重建。临床的瘢痕组织学观察也证实,瘢痕激光治疗2次后，HS浅中层恢复到接近正常皮肤的真皮网状结构，但瘢痕的深部改善有限，这说明激光穿透深度与瘢痕治疗的疗效有关。以上提示：从再生修复的途径去治疗瘢痕也许是一个充满希望的方向，可以利用成体干细胞克隆、培殖和移植技术补充种子细胞。

6 激光和手术结合治疗瘢痕

JAMA共识认为,烧伤后瘢痕张力是瘢痕增生的一个主要因素。当挛缩明显和瘢痕增生发生时，手术减张是关键。张力缓解后,开始出现持续性的胶原重塑[27]。有些患者瘢痕手术修复联合激光治疗可减少烧伤早期切除和移植手术的概率，从而减少和消除供皮区瘢痕畸形和植皮区域的网状损伤。根据我们的经验，应在手术前进行AFLs治疗。就笔者的临床经验而言,对挛缩明显的增生或肥厚性瘢痕,应先行手术改形及瘢痕皮下改薄(仅保留1.5 mm厚度),再做AFLs激光治疗,这样可以大大缩短治疗周期,患者也可以在短时间内(2周)就得到显著的改善。因此,激光与手术的顺序应根据每位瘢痕患者的实际情况来决定,并且可以相互交叉进行。

7 并发症

JAMA共识认为，激光治疗瘢痕易于被患者接受,并发症发生率低,可能会出现治疗后即刻的水肿、渗血、渗液、红斑、灼热感、疼痛等不良反应,理论上存在感染的风险,但低于1%。笔者强调局部热损伤不应累及相对健康的皮肤。低密度治疗和保护邻近皮肤能减少并发症发生。

8 讨论

JAMA共识认为,点阵式光热分解作用及其应用的出现,是创伤性瘢痕康复治疗领域的重大突破。激光对创伤性瘢痕是一种安全、持续有效的治疗，具有功能恢复和美容双重意义。激光治疗，尤其是AFLs在未来的瘢痕治疗中具有重要的作用，同时，早期干预有助于挛缩瘢痕松解、改善和有助于伤口愈合。与之前公布的瘢痕治疗指南相比，此共识强调了常规的AFLs重塑创伤性瘢痕的治疗模式。激光联合治疗将成为临床增生性瘢痕治疗的主要方法。激光治疗后创面的护理对保证创面的生理性再生修复是治疗的关键环节，多次治疗能提高疗效，应制定完整的治疗计划，在不断的临床实践中积累经验，以期达到更好效果。

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激光美容

410005 湖南 长沙，湖南省人民医院 整形外科 作者简介:谭 军(1963-)，男，湖南长沙人，主任医师，教授.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.002

2016-06-23)